近年来，由于各种原因剖宫产率居高不下，虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给子宫瘢痕再次妊娠的孕妇带来了许多棘手的问题。在西部产科高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议上，李真教授为我们解读了疤痕子宫再次妊娠的问题与对策，现对李教授的讲课内容进行了整理，供大家学习参考。


疤痕子宫再妊娠的危险性及预防救治


疤痕子宫再次妊娠非常凶险！从早孕的切口妊娠一直发展成中、晚期妊娠的凶险性前置胎盘，而它的出血可以发生在产前、产时及产后，且出血迅速而凶猛。这是当前摆在产科医生面前的棘手问题，故应该从预防着手，然后来进行救治。


产科出血——急！重！救治的力度和速度往往慢于出血的迅猛和危重，因而会导致严重的后果。原因是什么呢？——止血困难，而输血速度慢且补充量相对出血来说少，进而导致休克，DIC，甚至死亡。


如何预防，包括近期并发症如DIC、心衰、肝衰、呼吸衰竭及多器官衰竭等，以及远期并发症如永久性脑死亡和席汉氏综合症。有四个方面：


1、降低初次剖宫产率；


2、及时发现凶险病例；


3、及时正确处理；


4、出血前转诊，尤其是基层医疗设施设备及医务人员不具备处理能力的情况下。


抢救成功的关键是快（止血快，补充血容量快，输血足量合理）。而抢救成功的标志是要保住患者的生命！保住患者的子宫！保住患者的垂体！这是每一个产科医生都衷心希望并为之不懈努力的方向。抗休克的原则也是快，与止血同时进行，足量输血！选择大量输血输液方案。


早孕切口妊娠的诊断和处理


早孕时一定要在超声辅助下确定是不是瘢痕部位的切口妊娠，一旦发现是，则应该立即终止妊娠。


如何进行处理呢？首选的方式是子宫动脉栓塞+MTX杀胚，并且在超声引导下进行清宫，这样的方式相对安全。但如果在没有介入或者患者需要从经济方面考虑时，可以选择超声下孕囊内MTX，然后在超声下清宫，这种方式的前提一定要备足血液，一旦出血量大，及时补充。还有一种方式，就是腹腔镜下病灶清除，然后进行修补，同样此种方式也需备血，且此种方式术后的瘢痕会更甚，一旦发生再次瘢痕妊娠是非常危险的。综上所述，介入下的清宫是相对安全的。


若是切口妊娠且医院没有血源和设施时一定要进行转诊，在人流之前转院是最好的选择，但是如果是术中出血多，此时应该立刻进行大通道输血、输液，宫腔填塞球囊或纱条，转上级医院处理。这里要提到是，临床上证实球囊的效果要优于纱条。


中孕瘢痕部位妊娠/胎盘前置状态的诊断


中孕瘢痕部位妊娠/胎盘前置状态诊断的目的是了解瘢痕的情况，包括瘢痕厚度、胎盘的位置、血供的情况及其与瘢痕的关系，有无植入。现在最常用的诊断方法是彩超、MRI、子宫血管造影等。


中孕时期瘢痕子宫妊娠切忌盲目的引产，因为引产出血量大，非常危险，因此是否引产需经过严格的评估。处理时，如果是凶险性的前置胎盘且需引产时，我们的处理方式仍然是子宫动脉栓塞，然后行引产，此种方式是最安全的，其出血的风险相对较小。


其他方式还包括超声下胎儿心内注射KCl后再行引产，但此方法有失败及大出血的风险。这里要强调的是不建议大家做剖宫取胎，因为术中大出血的几率很大，甚至可能导致子宫切除。综上，引产之前一定要将患者转送至条件许可，医疗及技术都能胜任的正规医院进行救治，万不可耽误。


晚孕瘢痕部位妊娠的处理


这个时期更为严重，如何预防？首先要加强产前的保健，一层一层筛选，尽量避免晚孕情况的出现；其次就是积极处理第三产程；最后，产后24h严密观察并及时处理。


对于危重产科出血的救治，其救治的目的是：保住患者的性命，保住其子宫，保住垂体。救治的原则首先是尽快止血！争取5分钟内有效止血，30-60分钟内彻底止血，防止患者因失血休克甚至导致多器官不可逆的衰竭，同时抗休克的力量必须要强，纠正贫血要及时、补足，48h内Hb达到8g/L以上，同时注意抗感染。


如何做到止血快？


1、使用宫缩剂：1）缩宫素；2）前列腺素；3）垂体后叶素（含催产素、血管加压素）：此药要慎用！使用方法可肌肉注射，每次6-12单位，0.9% NS 10-20ml稀释，可予子宫肌壁、黏膜下注射，阴道分娩者经宫颈注射；还可行静脉注射，用5% GS 20ml与垂体后叶素12U缓慢滴注，正确稀释非常重要；或者也可静脉快速滴注，生理盐水100ml与垂体后叶素12U静脉滴注或用5% GS 500ml与垂体后叶素12U来静脉维持滴注也可。


2、按压子宫。


3、剖宫产术中缝扎子宫：如Blynch缝合法或改良Blynch缝合法、子宫环形缝合以及Blynch缝合法与子宫环形缝合法同时运用等。


4、止血带捆扎子宫下段：快速止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间，适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血。


5、宫腔纱条填塞/球囊压迫：适用于胎盘粘连、部分性前置胎盘以及部分性胎盘植入。


6、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血。


7、动脉结扎：盆腔血管结扎，逐步直至子宫出血停止，方法可有子宫动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、卵巢—子宫血管支结扎、髂内动脉结扎等方式，该方法对术者的技术要求高。


8、经阴道宫颈缝合术：适应症为阴道分娩后无产道损伤，用宫缩剂后子宫体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血；中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管大量出血；剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。


9、子宫动脉栓塞术：适用于各种原因引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫。


需强调的是，凶险性前置胎盘必须要正确评估，包括其严重程度，医疗设备及人员力量是否能跟上，做到及时转诊，选择适时的手术时机，以及做好充分的术前准备，条件许可的话，最好能建立杂交手术间，方便手术与介入可以完美配合。根据具体情况选择预防性腹主动脉球囊阻塞术，可减少术中出血，而晚期产后出血用介入的方法是非常好的。


10、子宫切除。当然此方法在可行的前提条件下最好尽量避免，除非上述方式无效。


危重产科出血的麻醉管理


危重产科出血的麻醉管理包括专门人员的安排、充分的术前准备、麻醉方式的选择、术中管理以及术毕的转运等。