本病例患者因慢性牙周炎造成前牙病理性移位，上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3，下前牙松动明显，治疗风险大;现有散隙加设计片切量，上牙列间隙12.2mm、下牙列间隙12.5mm，难度相当于减数前磨牙分步牙移动的病例。
该病例治疗的关键有：①系统完善的牙周治疗及维护;②前牙内收过程中覆和转矩的控制。该病例为作者在导师白玉兴教授指导下完成，感谢北京口腔医院牙周科王珉峰副主任医师。
【基本情况】
患者为25岁女性，初诊日期：2012年8月16日。
主诉
嘴突、牙稀有缝求治。
现病史
患者替牙期后牙齿排列整齐无间隙，十年前上下中切牙开始出现缝隙，偶有出血。近三年来中切牙牙缝越来越大，且下前牙出现松动，影响美观和咀嚼，不敢刷牙，半年前于外院行全口洁治。
临床检查
▲图1 治疗前面像及口内像
▲图2 治疗前曲面体层片及头颅侧位片
口外：颌面部双侧基本对称，侧貌突;中度开唇露齿;口内：恒牙，双侧磨牙关系基本中性，前牙覆牙合Ⅰ°，覆盖2mm，上下颌牙列各有散隙6mm，口腔卫生差，下颌前牙牙龈退缩(GR)：4mm，31、41松动Ⅰ°~Ⅱ°。
影像学检查
X线片示全口牙槽骨中到重度水平吸收;22根周圆形低密度影像;上前牙牙根圆钝;18高位阻生似有囊液，38近中倾斜。
CBCT示：上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3，唇侧较腭侧骨质吸收更明显。头影测量结果如表1所示。可见患者为骨性Ⅰ类，高角，上下前牙唇倾，上下唇突。
▼表1 头影测量结果
【诊断与矫治设计】
模型分析
Bolton比值：前牙比为77.6%，全牙比为91.1%;拥挤度：上颌为-6.0mm，下颌为-6.0mm;Spee曲线：2mm。
诊断
安氏Ⅰ类，毛氏Ⅰ2，骨性Ⅰ类，慢性牙周炎，22根尖周炎。
矫治目标
关闭上下散隙;协调前牙冠根比;改善侧貌;建立良好前牙覆牙合覆盖。
矫治设计
口腔健康宣教，牙周牙体系统治疗后评估牙周情况，稳定后开始正畸治疗;
不拔牙矫治，使用隐适美(Invislign)矫治技术配合片切。
【矫治过程时间表】
一期使用隐适美病例查看器(Clincheck)设计30步，微调(Refinment)12步，共22个月。
2012年11月2日，牙周牙体治疗均已完成，牙周医师建议一个月后开始正畸治疗。
2012年12月14日，iTero全口扫描，上传数字印模，沟通、设计Clincheck后生产。
2013年1月23日，粘接附件，按设计完成片切，开始戴入矫治器(Aligner)每天20小时。
2014年4月18日，戴完全部30步后，扫描，进入Refinement，精细调整。
2015年02月27日，Refinement全部戴完，患者对疗效满意，去附件，进入保持。
【牙周系统治疗】
▲图3 牙周系统治疗前牙周检查表
▲图4 牙周系统治疗后口内像
【分期邻面片切设计】
▲图5 Clincheck邻面片切设计
【治疗过程】
2013年8月23日
▲图6 戴完第15副矫治器后面像及口内像
2013年12月13日
▲图7 戴完第23副矫治器后面像及口内像
2014年4月18
▲图8 戴完第30副矫治器后面像及口内像
【矫治结果】
治疗后面像及口内像
▲图9 戴完Refinment第11副矫治器后面像及口内像
▲图10 治疗后曲面体层片及头颅侧位片
▲图11 治疗前后头影重叠
▲图12 治疗后牙周检查情况(2015年4月1日)
【矫治效果分析】
患者矫治后面型改善，侧貌良好，开唇露齿纠正，唇齿关系良好。
上下牙列排齐间隙关闭,尖窝关系良好，双侧磨牙、尖牙中性关系，前牙覆牙合覆盖正常，配合片切，“黑三角”情况减轻。矫治前、后头影重叠比如图11所示，矫治前、后头影测量结果对比如表2所示。
▲图13 治疗前后Clincheck重叠
▼表2 矫治前、后患者头影测量结果
【临床要点总结】
牙周炎进展过程中的牙槽骨吸收，造成了前牙的病理性移位，形成创伤进一步加剧牙周组织丧失。可摘戴的矫治器(aligner)对牙齿作用为间断轻力、菌斑控制更方便有效;合理的正畸设计去除前牙创伤、协调前牙冠根比，这均有利于牙槽骨的积极改建。悄然蝶变，患者牙突、嘴突情况解决，对治疗过程、疗效均十分满意。
支抗的要求：首先需要明确隐形矫治与固定矫治力学原理上的异同。不同于固定矫治力系统中各种形式的拉力，隐形矫治更多依赖包裹牙列的矫治材料的推力。一言蔽之，隐形矫治有利于矢状向支抗的保护，值得重视的是垂直向的支抗控制，在本病例中即对覆牙合的控制。
覆牙合的控制：固定矫治中，我们在坚硬的不锈钢方丝构建的轨道上滑动移动牙齿，关闭间隙;同样的工作，隐形矫治依靠的是兼具弹性和刚度的aligner;显而易见，隐形矫治更需要类似摇椅弓的设计来控制覆。前牙需大幅度内收时，必须设计前牙的压入，这样才能防止类似“过山车效应”的出现。本病例中我们通过后牙段的附件设计完成了这一目标，同时协调了上下前牙的冠根比。
转矩的控制：本病例未设计上切牙唇侧附件，添加了powerridge来预防前牙转矩丧失，但治疗后上前牙转矩仍显不足，一方面与牙周炎患者唇舌侧牙槽骨不规则吸收有关，更多与隐形矫治作用原理有关。在最新发布的Clincheck Pro(G6)中，正畸医师能够更好主导矫治设计，可以期待对于前牙内收病例会获得更好的转矩控制。
