【病例摘要】

【一般资料】

刘××，女，24岁，xxx村，住院号082529

【主诉】

主因&停经39+1周，不规则腹痛3小时于2008-10-06 07：30入院，

【现病史】

平素月经规律，LMP2008-01-05，EDC2008-10-12，停经早期无明显早孕反应，孕4月自觉胎动至今，孕期在当地产检胎位不正，给予胸膝卧位校正，胎位正常，现孕39+1周，于今晨自觉不规则腹痛，无阴道流血，流液，既往体健。

【查体】

T36.6℃，BP120/70mmHg，心肺正常，腹膨隆，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，产检：宫高24cm，腹围100cm，胎心142次/分，先露头，胎膜完整，宫口2cm，骨盆外测量：24-26-19-9cm，

【实验室检查】

血常规：（08-10-06）RBC 4.79*1012/L Hb 157g/L WBC 16.4*109/L PLT155*109/L 凝血功能：（08-10-06）PT：14秒 TT18秒 APTT 31秒 Fb 3.5g/L 生化全项：正常范围 辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图。辅助检查：B超：胎头位于母体下腹部，双顶径9.6cm，胎心139次/分，规律，胎盘位于子宫后壁，功能III级，羊水清晰，深度4.8cm，颈周见U行脐带回声，入院诊断：G1P0孕39+1周，脐带绕颈。处理：入院后完善常规检查及相关辅助检查，向本人及家属交代病情其表示理解，并要求催产素加强宫缩，给予催产素2.5u加强宫缩，注意观察宫缩及胎心情况。于2008-10-06 19：30 该妇宫缩规则，胎心146次/分阴道流水，在常规消毒下阴道查宫口已开全，胎膜已破，先露1，大囟门位于2点处，即向本人及家属交代其宫口已开全，大囟门位于2点处，立即在硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术时间（20：40-21：20）手术顺利，术中出血约300ml，麻醉效果满意，血压平稳，安返病房，术后抗炎、补液等支持治疗，于2008-10-07 02:20左右患者突然出现面部青紫，呼之不应，查面部紫绀，无自主呼吸，颈动脉无搏动，听诊未及心音。腹部膨隆，叩诊成鼓音。体温正常、无四肢厥冷等表现。考虑呼吸心跳骤停立即给予吸氧、肾上腺素1mg肌注，及地塞米松20mg 静推，同时行心脏按压及人工呼吸，汇报总值班及科主任，请分管院长、医疗股股长、内科主任会诊，经积极抢救后仍未出现心跳及呼吸，于02：50宣布产妇死亡。

【讨论】

妇产科医师甲：该妇为术后5小时左右突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，死亡时检查发现腹部膨隆，虽然叩诊为鼓音，考虑也有腹腔内出血的存在，该妇可能为术后腹腔内出血导致的失血性休克而死亡。

妇产科医师乙：该妇死亡后给予腹腔穿刺及后穹窿穿刺均未抽出不凝血，故基本上可排除腹腔内出血的可能，但该患者死亡时腹胀明显，宫底触诊不清，是否有可能为宫缩乏力，宫腔有积血，本人曾遇到一患者为宫腔大量积血，而阴道及腹腔都没有出血的情况，结果病人亦出现休克的症状。

妇产科医师丙：该患者死亡时体检面部青紫，无自主呼吸及心跳，无四肢厥冷的表现，从症状上看不象失血性休克（即冷休克）的表现，相反，其刚出现症状时体温正常，且为术后5小时，亦不可能为感染性休克（即暖休克），考虑是否为急性窒息所致。

麻醉科医师：该妇麻醉前询问过病史，术前六小时未进食，术中及术后未出现明显的呕吐反应，术后检测血压平稳，未出现血压过低等表现，考虑应排除呕吐窒息的可能。但该妇是否为其他原因造成的窒息有待于进一步确定。

内科医师：该妇从临床表现上看：应该是一种急性呼吸障碍的表现，考虑为肺动脉痉挛或肺动脉栓塞造成的，肺动脉痉挛往往常见于过敏反应，应该寻求该患者是否对所用的药物有过敏反应，肺动脉栓塞常见于风湿性心脏病的瓣膜脱落的栓子栓塞，应再次询问病史是否有风湿病史。另外因产妇一般都处于高凝状态，是否考虑为术后血栓栓塞。

外科医师：从患者突发疾病，进展迅速，出现面部紫绀及皮肤紫绀来看，该患者倾向于肺动脉栓塞，肺动脉血栓栓塞临床上常见于长期卧床的病人（一般大于7天），且一般有先兆症状，如胸部疼痛，单侧下肢肿胀，疼痛等。

主管护师：该患者为夜间输液，术后由于住院病人较多，患者家属曾自己去换已配好的输液瓶，考虑是否有错误操作导致空气栓塞的可能。妇产科猝死的原因还有羊水栓塞，但该患者是在剖宫产术后5小时出现的，虽然从发病情况及死亡时查体情况类似于羊水栓塞的表现，但不是在产时发生的，这种可能性可以排除。

妇产科医师丁：该妇经详细追问病史，无药物过敏史及风湿病史，妊娠期间血压正常，无皮肤粘膜出血、瘀斑等，入院时化验检查凝血功能正常，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后血压平稳，考虑血栓的可能性较小。对于空气栓塞的考虑，也不可能。空气栓塞的发病后果取决于空气进入循环的数量和速度。一般情况下，超过100ml的气栓阻塞于右室流出道，方可急性致死，显然整个输液管中的空气也不足100ml，故可以排除。而针对妇产科的特殊情况，考虑羊水栓塞的可能性还是较大。该患者为术后5小时，有资料报道：羊水栓塞绝大多数于胎儿娩出后1小时内发病，但有部分在临产后。胎儿娩出前发病，个别有在胎儿娩出1小时后发病，未正式进入产程发病者少见。亦有文献提出胎儿娩出4小时后出现羊水栓塞者定义为迟发型羊水栓塞，其发生率占羊水栓塞的25，因此我倾向于羊水栓塞，虽然其机率亦较小（占羊水栓塞的1/4），但相对前者，其可能性还是相对较大较大。当然确诊还是需要尸检报告。

【总结】

该患者行尸检鉴定，死亡后一月余尸检报告结果为羊水栓塞。

羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征，典型的表现是突然发作的低血压。低氧血症及凝学功能障碍为主，是严重的妊娠、分娩及产褥期的并发症。因羊水栓塞的起病急，发病突然，难以当时完善相关的检查去明确诊断，因此诊断较困难，漏诊、误诊较多，其发生率报道差异也很大，从1：3000到1：30000.死亡率报道也不相同，美国1989年统计可达86，占孕产妇死亡的1015。（教科书为死亡率80）

羊水栓塞的高危因素：1.过强宫缩，使宫内压增高，羊水易被挤入已破损的小静内。即使产后强烈的子宫收缩时亦可使原来在破损血窦中存在的羊水物质进入血循环，临床上约有25羊水栓塞在第三产程后发病，报道有在产后11小时甚至第二天。2.胎膜早破或人工破膜。3.高龄产妇，多胎经产。4.过期妊娠，巨大儿。5.死胎。6.前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等易造成病理性血窦开放。

羊水进入母循环后发生的病理机制1.过敏反应a休克b急性肺动脉高压c急性缺氧、呼吸衰竭d心脏骤停“猝死”。2.有形物质栓塞。3.羊水中促凝物质主要是凝血活酶及纤溶激活酶导致DIC，致高凝及纤溶亢进，血液凝固障碍。4.严重缺血缺氧造成的多脏器功能障碍。

羊水栓塞的临床表现1.肺动脉高压的表现2.严重低氧血症3.可出现与出血量不成比例的休克4.凝血障碍5.多脏器功能损害6.猝死7.胎儿宫内窘迫或死亡。

羊水栓塞的诊断1.典型的临床症状：第一阶段：肺动脉高压及休克为主。第二阶段：凝血导致产后出血为主。第三阶段：肾功能衰竭及多脏器功能损害为主。但往往出现不典型的临床表现。2.体征3.胸片4.血内找羊水成分（抽取下腔静脉血做涂片，找羊水成分角化上皮细胞明确诊断）5.DIC实验室检查

【临床经验教训】

1.临床分析问题要全面、客观，有理论依据。对有羊水栓塞高危因素者及早发现，及时处理，做到防患于未然。

2.人工破膜应在宫缩间歇3.严格掌握催产素的使用指征并合理应用及监护

3.严格掌握剖宫产手术指征及手术操作技巧5.减少产道裂伤6.宫腔操作动作轻柔（有报道引起空气栓塞），减少不必要的干预。