心脏黏液瘤【病例1】病史和相关检查 患者，女性，57岁，偶感心悸、气短，行超声检查。超声图片 如图256。
A﹒灰阶超声显示右心房内实性肿块；B﹒右房黏液瘤手术切除标本
超声描述 右心房体积稍大，内可见一中等回声实性肿块，其蒂附着于房间隔卵圆窝的右房侧。收缩期该肿块位于右房内，舒张期可脱入到三尖瓣口或右室内。
超声诊断 右心房实性肿块，黏液瘤可能性大。
临床最后诊断或病理诊断 手术切除病理证实。
【讨论】
心脏黏液瘤（cardiac myxoma）为心脏原发性肿瘤中最多见者，占心脏原发性良性肿瘤的50%～75%，其中又以左房黏液瘤发病率最高，约占75%。黏液瘤大多数见于30～60岁的成年人，多为单发，亦可多发，表现为一个心腔内多个肿瘤或肿瘤侵犯两个以上心腔。黏液瘤有蒂，瘤蒂长短不一，短粗者可直接与心壁相贴，长者可达3～5cm，细者可为0.2cm。70%～80%黏液瘤瘤蒂起源于房间隔卵圆窝周围，少数起源于心房游离壁、房室瓣及瓣环、腔静脉入口及心耳周围。黏液瘤临床表现复杂各异，缺乏特异性，血流动力学改变取决于瘤体的大小和瘤蒂的长短，小的黏液瘤可无症状，较大而有蒂的黏液瘤可于舒张期下降至二尖瓣口，使左房排血受阻，临床和血流动力学表现酷似二尖瓣狭窄。瘤体表层易于脱落形成碎片或小块，引起动脉栓塞。黏液瘤的出血、变性、坏死可引起全身性反应，如不规则发热、心慌、关节痛等。
常见超声表现
1﹒左房黏液瘤的超声心动图表现
（1）M型超声心动图：舒张中晚期可见二尖瓣前叶后方出现云雾状回声，EF斜率减慢，呈城墙样改变，前后叶呈异向运动。收缩期左房内出现云雾状回声，舒张期消失。
（2）二维超声心动图：①心脏黏液瘤在二维超声上表现为圆形、椭圆形或不规则的团块状影，瘤体大小不等，可自0.4～10cm。内部回声均匀，呈点状回声，回声强度中等。②通常借瘤蒂附着于卵圆窝水平的房间隔上，较少附着于游离壁和房室瓣上。瘤蒂粗细不等，长短不一，二维超声可观察蒂的存在并测量其长短。③黏液瘤活动度较大，随心动周期有规律性的运动。有包膜者瘤体边界清楚，轮廓清晰，无包膜者可呈分体状，轮廓不规则。要注意观察瘤体与瓣膜有无粘连。④瘤体形态可发生各种变化，收缩期呈圆形，舒张期经房室瓣口下移变为椭圆形或哑铃形。
（3）多普勒超声心动图：①在左室长轴切面和心尖四腔心切面，舒张期当瘤体阻塞二尖瓣口时，可显示窄束射流从肿瘤边缘进入左室，呈五彩镶嵌色。黏液瘤的射流束与房室瓣狭窄的射流束有下列不同：前者起源于房室瓣环，为心室流入道的边缘型射流；后者起源于房室瓣口，为心室流入道的中央型射流。连续波多普勒可记录到房室瓣口的舒张期射流频谱，采用与二尖瓣狭窄时同样的定量方法，可以计算出最大瞬时压差、平均压差和瓣口有效面积，可定量房室瓣梗阻程度。②心房黏液瘤不仅阻碍通过房室瓣口的舒张期血流，而且造成收缩期房室瓣的关闭不全。彩色多普勒可记录到瘤体与左房壁间的蓝色反流信号。③当左房黏液瘤合并肺动脉高压时，可记录到三尖瓣和肺动脉瓣反流频谱，确定肺动脉高压的程度。
（4）经食管超声心动图：因探头位于食管内，加上高频探头的应用，使图像的分辨力显著提高，多平面探头使声束在360°的方位内全面扫查心脏结构，可进一步检出黏液瘤的附着点，是否多发性黏液瘤，确定房室瓣的受累程度，评估肿瘤的血流动力学改变，并且在术中评价即刻手术效果。
2﹒右房黏液瘤的超声心动图表现
（1）M型超声心动图：舒张中晚期可见三尖瓣前叶后方出现云雾状回声，收缩期右房内出现云雾状回声，舒张期消失。
（2）二维超声心动图：二维超声特征与左房黏液瘤类似，于右房内可探及圆形或椭圆形团块状回声，其蒂附着于房间隔卵圆窝的右房侧，在收缩期位于右房内，舒张期可脱入到三尖瓣口或右室内。
（3）多普勒超声心动图：彩色多普勒可显示舒张期右房内窄束的射流经三尖瓣口沿肿瘤边缘进入右室，呈五彩镶嵌色。
3﹒左室黏液瘤的超声心动图表现
（1）M型超声心动图：显示云雾状回声出现在左室内，收缩期位于左室流出道，舒张期团块回声回移至左室腱索水平。
（2）二维超声心动图：流出道附近多见，其蒂多附着于室间隔上，也有附着于左室侧壁和心尖部。活动性较心房黏液瘤为小，在左室长轴切面和心尖五腔心切面可见左室内的异常团块状回声，收缩期随血流进入左室流出道，舒张期返回左室腔。
（3）多普勒超声心动图：彩色多普勒显示肿瘤可阻塞左室流出道，呈五彩镶嵌的湍流，连续波多普勒可评价左室流出道的梗阻程度。
4﹒右室黏液瘤的超声心动图表现
（1）M型超声心动图：显示云雾状回声出现在右室流出道内，舒张期异常回声消失。
（2）二维超声心动图：在右室流出道切面可见右室内的异常团块状回声，收缩期随血流进入右室流出道，舒张期返回右室腔内。
（3）多普勒超声心动图：彩色多普勒显示右室流出道内的五彩镶嵌的湍流，连续波多普勒可评价右室流出道的梗阻程度。
5﹒多发黏液瘤 即为一个心腔内有两个以上黏液瘤或两个以上心腔内均探及黏液瘤。同一心腔内多发黏液瘤若附着部位较近，瘤体间空隙较小，常难准确判断黏液瘤数目，应多切面仔细查找，避免漏诊。任意两个以上心腔内可同时探及黏液瘤，发现一处黏液瘤时应多切面、多角度、多个心腔内查找，经食管超声心动图在多发黏液瘤的检出及瘤蒂附着部位的检出方面有一定优势。
鉴别诊断
黏液瘤主要应与血栓鉴别。鉴别要点如下：
（1）部位及形态：黏液瘤多位于左房卵圆窝附近，瘤体通常较大，呈圆形或椭圆形；血栓体积较小，形态不规则，多数位于左心耳、左房侧后壁、心尖或室壁瘤内。
（2）蒂及活动度：黏液瘤有蒂，附着面小，有高度活动性；血栓无蒂，广泛附着于心内结构上，无活动。
（3）黏液瘤内部回声比较均匀，回声强度中等；血栓内部回声不太均匀，可有强、弱回声混杂。
（4）同患疾病：黏液瘤于舒张期移至二尖瓣口形成血流梗阻，但瓣膜结构正常；血栓常见于风湿性心脏病、冠心病或心肌病，有相应瓣膜病变和室壁运动异常。
