一、病情简介 (一)基本情况：患者，女，57岁，工人。(二)主诉、现病史及既往史：因“劳累性胸闷、气短4年，加重伴心前区疼痛2年”入院。患者于4年前劳累后出现胸闷乏力，休息后可逐渐缓解。既往有抑郁症病史5年，扁桃体炎病史10余年。

(三)入院查体

T 36.0℃，P 72次/分，HR 72次/分，R 19次/分，BP 120/45mmHg。一般状况可，肝脾未见异常，心前区无隆起。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm，无弥散，心前区未触及震颤。心浊音界向左侧扩大。心率72次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第2肋间可闻及舒张期哈气样杂音。无心包摩擦音。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。

(四)辅助检查

1.冠脉造影

显示回旋支中段70%～80%狭窄，右冠状动脉开口处85%以上狭窄。

2.心脏彩超

主动脉瓣肥厚伴中度狭窄及中至大量反流，左室扩大伴二尖瓣少量反流，左室收缩功能偏低。

(五)诊断

1.风湿性心脏病主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

3.心功能Ⅲ级。

(六)诊疗经过

入院后完善相关术前检查，无手术禁忌，于入院第11天在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术。术后15:15转入重症医学科醉未醒，自主呼吸未恢复，呼吸机支持呼吸，血氧饱和度100%，术后给予持续心电、血压、血氧饱和度、桡动脉压、中心静脉压(CVP)监测，同时给予强心、利尿、预防感染、增加心脏收缩力、改善心脏血供、止血、抑酸、祛痰、纠正酸碱、电解质紊乱等治疗，患者血压偏低，予输血、补液、升压等处理后血压维持在100/60mmHg左右。术后患者心包引流第1小时200ml，后逐渐减少，入院第11天(即术后第二天)8:00患者心包引流每小时10～20ml。患者于21:00逐渐出现血压降低，尿量减少，先后给予利尿，升压(肾上腺素、多巴胺等)对症治疗，血压仅维持在90/60mmHg左右，心包纵隔引流逐渐增多至600ml/h左右。查体:T 38.8℃，P 126次/分，HR 126次/分，R 25次/分，BP 88/58mmHg。考虑患者心包纵隔引流突然增加，心脏外科在全麻下行开胸探查术。手术原切口进胸，见胸骨后约300ml血凝块，清除血凝块。清除血块解除心脏压塞后患者血压迅速上升至180/90mmHg左右，即刻给予停用肾上腺素。术后患者病情好转，顺利脱机拔管转出重症医学科。

二、病例剖析

本例患者是一例体外循环下心脏手术后患者，术后患者心包纵隔引流逐渐减少符合心脏外科引流规律。但是患者出现血压下降，给予输血补液等治疗效果不佳，伴随出现心包纵隔引流突然增加。这种情况首先考虑外科手术引流不畅致心脏压塞可能。本例患者急诊开胸探查示胸骨后约300ml血凝块堵塞引流管致引流不畅导致心脏压塞，解除心脏压塞后患者症状迅速好转。

文献报道心脏直视手术后心脏压塞发生率在3.4%～8.8%，常可危及生命，心脏压塞死亡率在7%左右。急性心脏压塞三个典型征象(Beck三联症):静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占患者的35%～40%。根据血流动力学的变化(机体代偿机制)，急性心脏压塞时，首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现)，继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降，表示病情危重，应立即进行抢救，不容迟缓。

在心脏手术或者胸部外伤后出现不能解释的低血压、呼吸困难，在鉴别诊断过程中需要进行思考:

1.近期胸部创伤、心脏手术等可能存在心脏损伤的情况需要警惕心脏压塞的可能。

2.典型临床表现　急性心脏压塞三个典型征象(Beck三联症):静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但是有此典型征象者仅占患者的35%～40%。

3.必要及时的临床检查及床边胸片、心脏超声检查，必要时结合CT检查对及时明确临床诊断具有重要的意义。

本例患者由于出现心包纵隔引流的突然增多，此种表现较多见于心脏术后的并发症，病情比较明确而直接开胸探查。