中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧

最近一段时间，又有专家学者们在争论医改究竟应该 靠市场还是靠政府？这也是“新医改”之初，政界和学界争论的大问题。然而，如果我们从迄今为止“新医改”的结果看，靠政府和靠市场，最后的结果似乎并没有 很大的区别。实际上都会因“特殊国情”而导致恶果--把利润最大化当作医疗服务追求的目标。公立医院，是政府这一头的，却不但没有“非营利”，而且显然正 在忙碌着赚钱；私立医院，是市场这一头的，但也没有表现出理想中的“市场优势”。最搞笑的是，在一些专家学者看来是玩着零和游戏的“公”、“私”两家，居 然还会为赚钱而串联到一起。

我们当然不能说“新医改”一无是处，但它肯定没能解决根本问题。也许医改的前景并不在于公立或私立，也不在 于营利或非营利。我们要说的是，社会领域的事情自有社会领域的发展规律，那就是，要更强调以人为本和人文关怀。我们如果一味地经济挂帅，把社会领域的事情 都当作经济增长点来“促进”或“推进”，其结果一定适得其反。

我们首先得搞清楚，医疗卫生和健康服务领域是一个非常特殊的社会领域，在 这里，市场经济理论中的“价格机制”通常是失灵的。在雷诺兹所著的《宏观经济学》中写道：“每一个市场的基本特点是市场价格，用它来平衡市场的供给量和需 求量，分配现有供给，和发出供给需要的增减信号。”“在纯粹竞争下，一个具体的产品只能有一个价格。如果某一卖者以高于别人的价格要钱，买者就会到别处去 买。市场中的买者和卖者人数多，而且可能从一个市场转到另一个市场，迫使所有交易趋于单一价格。”

如果我们足够细心的话，可以发现，在 以上描述市场和价格以及价格机制的文字中，实际上存在着一个前提，这就是所谓“纯粹竞争”。什么是“纯粹竞争”呢？按雷诺兹的解释，“在各市场中，有很多 买者和卖者，进入市场完全自由，没有互相勾结串通和固定价格，产品标准化。人们知道他们希望买什么，知道市场情况，为他们自身利益而行动。这种情况叫纯粹 竞争。”

然而，遗憾的是，上述建立在“纯粹竞争”基础上的理想化市场至少在医疗卫生领域实际上是不存在的。

其一，医 患双方，也就是上述领域的卖者和买者，地位是极其不平等的。患者，亦即买者，并不一定知道他们应该“买什么”，他们也不太了解“市场情况”，因此也难以 “为他们自身的利益而行动”。这通常被解释为双方信息不对称，其实不仅如此，医患之间还存在着权力的不对称。医方，亦即卖者，他们的专业知识和技术实际上 在法律的保护下已经上升为专业权力，医生的行医权或处方权是得到国家保护的：患者患的是什么病、应该吃什么药、做什么检查、是否要动手术……实际上统统是 医生说了算，患者并无讨价还价的余地，要么选择接受，要么选择放弃。

其二，医疗服务是一个通常所谓的专业领域，市场进入并不是“完全自 由”的；医疗资源常常表现为短缺甚至匮乏，“卖者”其实是有限的；在当前市场机制并不完善的前提下，“勾结串通和固定价格”更是常常发生的事；要说医疗卫 生领域的“产品标准化”，更是难以企及。所以，医疗卫生似乎是一个天然的垄断领域，至少在当前的中国是这样。因为没有“纯粹竞争”这个前提，价格机制在这里是失灵的。

在医改的问题上，强调以人为本和人文关怀，不仅仅是针对患者，同样也针对医护人员。医疗服务是人对人的服务，医患双方都是人，都得为本，都得关怀。实际 上，医学还是一门很“懵懂”的科学，医疗服务对人类健康的贡献据说只有8%，它并不能如古代传说中的神医神药那样，有起死回生的神通。其实，即使在传说 中，当君王病入膏肓时，扁鹊也只能潜逃避祸。所以，当今中国社会要实事求是地破除神医神药万能的迷信，要宣传“姑息疗法”，要允许放弃治疗，甚至考虑“安 乐死”。不然，即便是一颗牙齿，也能引发陈仲伟医生的悲剧。平心而论，这已经远远超出“医患矛盾”的范畴。

总而言之，问题存在的根源， 是现在大多措施做的是表面文章。在药费、检查费之类的“改革”上颠来倒去地折腾，结果只能是“按下葫芦浮起瓢”，连“治标”的目的可能都达不到。另一方 面，仅仅在设施设备上做文章，包括引进民资、外资建多少多少三甲医院。这其实也不起作用，因为好的医生护士就那么多，他们才是真正的稀缺资源。

综上所述，医改的问题归根结底是政府要投入。美国的医疗制度，主要是用商业保险解决受雇者的医疗费用问题，这样的制度设计为世界上大多数研究社会保障制 度的专家学者所诟病。但即使像美国那样，政府也得专门为老年人设立“医疗照顾”制度(Medicare)，为贫困人群设立“医疗救助”制度 (Medicaid)，大约有四分之一的美国人受到这两项制度的保护。加上奥巴马的医改，美国政府对医疗支出的投入，其实在世界上数一数二，比实行全民医 疗服务的英国高得多。同时，政府的投入要落实到医护人员身上。简言之，政府投入越多，人民群众的医疗负担就越轻。现在要研究的问题是政府怎样投入，而不是 一味地帮政府“节省”。

最后，就是政府的健康管理部门，要为人民大众去管理健康事务，而不要总是站在医院的立场上。如果他们那样做，扮演的角色实际上是大医院的总院长。