近日，国务院医改办、国家卫计委等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出，2016年，将在200座公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务。事实上，早在3年前，柳州市就已启动家庭医生签约服务，而今却陷入雷声大雨点小的尴尬境地。
1、现象：签约率逐年下降
“为了让更多的居民了解家庭医生，我们是挨家挨户敲门做宣传，但是现在签约却越来越少，我们能提供的服务也不多。”柳州市银山街道社区卫生服务中心是柳州最早试点“家庭医生”的社区服务中心，回忆起2013年逐门逐户推行“家庭医生”的经历，不少医护人员记忆深刻。
从2013年5月开始，柳州市就在全区率先试水“家庭医生”签约服务项目，先从银山、胜利宏力、柳钢等10个社区卫生服务中心进行试点，7月又在全市26家社区卫生服务中心全面推开，此事也是当年柳州市“为民办实事”之一。
按照原来的设想，“家庭医生”给居民提供的服务便宜又方便：居民与社区卫生服务中心的医生签约，无需缴纳费用；“家庭医生”可以为特殊人群提供咨询以及上门服务，如老年人、婴幼儿、孕产妇以及慢性病患者等有需求的人群，比起医院的医生来说，“家庭医生”更注重以防病为主，这也和广西建立分级诊疗制度，推行“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的方向相吻合。每个家庭医生小组至少应由1名家庭医生、1名社区护士、1名公共卫生医生和若干家庭医生助理组成。
为了推进此项目，下班后，社区服务中心的工作人员就下到居民家中做宣传，并和居民签订协议。2013年，银山街道社区卫生服务中心就和居民签下了4000多份协议，但第二年签约率就锐减。柳钢社区卫生服务中心至今完成了4215人的签约工作，其中大部分也是在2013年签约的。根据统计，2013年这项工作在全市推进比较迅速，截至2013年12月31日，柳州市所有社区服务中心一共为2.8万多个家庭签约，签约人数达6.7万余人，但到了2014年后，这项工作基本上处于停滞状态。
2、社区医生：面临资金人员短缺
“家庭医生”看似很便民的方式，为何推广情况不甚理想呢？
柳钢社区卫生服务中心主任文曦认为，目前要想为社区居民提供家庭医生服务难度不小，最突出的就是人手和资金短缺两大问题。文说，按照人员配备标准，他们社区卫生服务中心医护人员定编为50人，而实际上，该中心目前仅有23人上班，应付日常社区卫生服务工作已捉襟见肘，更别说再提供家庭医生服务了。
“即便配够50人，也还远不够。”文给记者算了一笔账：该社区卫生服务中心目前覆盖福利、雀山、欧山、运输、元宝、笔架等6个社区，辖区内有4万多居民。如果按标准配置，1个家庭医生医疗服务组由1名临床医生、1名公共卫生医生、1名助理医生和1名护士共4人组成，以1个医疗组服务2000人算，仅家庭医生，他们中心就需要80个人。
除了人员配备不足外，收费标准不明确和配套资金不到位，也困扰着他们。文说，目前物价部门对于家庭医生的服务收费，还没有一个明确的标准。“上门一次，你说收多少合适？”文说，1个医疗组有4个人，上门一次，少则一两个小时，多则半天，无论人力还是物力花费都比较大——收得“多”了，患者接受不了；收“少”了，社区卫生服务中心承受不了。更让他们困惑的是，目前相关收费还没有一个明确的标准，操作起来比较麻烦。
“既然你是我的家庭医生，那么以后，你们就可以上门帮我打针送药了啵。”朱献文是银山社区卫生服务中心的全科医生，一说到家庭医生，很多患者就希望他们能提供上门服务。而对于医生来说，除非情非得已，他们很难提供此种服务。现在物价局批准的上门服务费不到8元钱，一名医生在门诊，一个上午可以为50名患者看病，而如果提供上门服务，一个医生一个上午只能跑两户家庭，服务费不到16元钱。对于医院和医生来说，支出和产出严重不对等。为此，当医生接到需要上门服务的电话时，他们要仔细询问对方是否真的无法下床。现在家庭医生多数都提供咨询服务，例如前几天，他签约的患者就打电话向他咨询，患者的血压突然升高，不知道如何处理，他就教患者如何监控自己的血压。但是朱献文也说了，其实即便是普通患者，打电话向他咨询病情，他也会知无不言的。
3、居民：有人期盼有人不信任
“家庭医生都是社区医院的医生，技术都不高的，我都不信任，看病一定要去大医院就诊。”虽然签约了家庭医生，但是今年40岁的韦女士，每次看病都还是选择到三甲医院就诊。韦说，病来如山倒，每次生病，她都要找副主任医师就诊。一家6口人，从来没有在社区医院看过病。
记者在采访中了解到，对“家庭医生”需求最为迫切的，主要是老年人、孕妇以及慢病患者群体。近日，家住三中路的古阿婆因双腿静脉血管炎加重，住进了柳州市一家三甲医院。老人已是85岁高龄，发病后一直在自家附近一间门诊部输液治疗。由于双腿行走不便，每次去门诊部输液，老人都感到非常吃力，最后不得不选择住院治疗。
古阿婆告诉记者，随着年龄增长，她最怕的就是生病，“家里楼层高，又没有电梯，每次出门打个针、拿个药，都是一场折磨”。她希望签约的“家庭医生”能提供上门医疗服务，解除外出看病难的后顾之忧。
78岁的柳州市民廖先生前些年因中风瘫痪，长期卧病在床。家里专门为他请了一名看护人员，照顾他的生活。但由于看护人员不具备专业医学知识，廖几次出现痰堵都束手无策，只能拨打120求助。最近随着天气变热，老人的大腿根部还长出了褥疮，这让他的家人非常着急。
“我们联系了附近的社区卫生服务站，请社区医务人员上门帮助治疗，但社区医生工作很忙，只能偶尔来家里看看。”廖的家人告诉记者，他们迫切盼望“家庭医生”能为签约居民提供更多的便利和实惠。
4、未来：医联体有望来“撑腰”
针对“家庭医生”试水3年来推行慢的问题，柳州市卫计委体改科的科长胡国威介绍，现在卫计委也正在为家庭医生“把脉”，正在酝酿推行柳州市区域医疗卫生机构联合体建设，争取让“家庭医生”满血复活再次上岗。
据有关人士介绍，现在“家庭医生”存在的问题主要有三方面，一是社区医院没有名医，留不住患者；二是医生低价服务，工作热情不高；三是家庭医生服务内容不明确。医联体有望将上述问题一一解决。
今年，柳州市工人医院试行医联体，作为联合体的核心医院，工人医院通过采取技术帮扶、人才培养、巡回医疗、双向转诊、分级诊疗等方式与三江侗族自治县人民医院开展全方位合作医疗，经常有医生下到三江县人民医院就诊，一些疑难杂症的患者在三江就能问诊了，根本不用跑到柳州市区来。柳州市人民医院也与中西医结合医院联合开设了“高血压、糖尿病健康管理门诊”，人民医院内分泌科的主任医师韦秀英也会下到社区为患者看病。
即将实施的柳州区域范围内的医联体方案，就是要建立三甲医院与二级医院和社区卫生服务机构之间、专科医生与全科医生之间畅通的双向转诊通道，实现定向精确转诊，引导慢病患者回归社区。以后大医院的医生就会到社区医院进行坐诊，同时柳州正在建设医联体平台，未来，患者都到社区医院进行基础检查，检查结果传递到后台，所有的检测报告由三甲医院的医生权威出具，这样就可以保证，在社区医院，患者就能享受到三甲医院的服务，从而让患者留在社区。
针对“家庭医生”价值得不到体现的问题，卫计委正在酝酿建立签约服务收付费机制，在外省，市民与“家庭医生”签约按年缴纳服务费，柳州也即将采取这个措施。根据国务院医改办、国家卫计委等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，服务费会由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费共同分担，市民缴纳的服务费并不多，例如有的省市签约家庭医生一年的服务费是120元钱，家庭一共支付的大概是10元到20元。有了签约服务费，就可以为“家庭医生”制定考核方案，使社区居民与家庭医生形成长期、稳定、相互配合、相互信任和相互促进的契约式服务关系，真正发挥家庭医生“健康守门人”的作用，针对一些需要特殊服务的患者，如需要长期提供上门服务的，可以制定差别化有偿签约服务包，一年可以约定上门多少次，让他们体会到政府真心实意的帮助，提升特需家庭群众的幸福感。
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