结核性胸腔积液三种不同治疗方式近期疗效观察
结核性渗出性胸膜炎是临床上常见病，多发病，通常采用抗结核治疗，常规胸腔穿刺抽液+糖皮质激素治疗。反复胸穿抽 液，病人痛苦大，且胸液难以抽尽。影响疗效，导致胸膜肥厚，包裹性积液发生。现对中等量以上结核胸腔积液经三种不同方法治疗结果进行分析。吴江第一人民医 院感染科钮志林
资料与方法
1．病例选择，2000-2004年收治的123例渗出性胸膜炎患者中，男58例，女32例。年龄15～68岁，平 均年龄32岁。结核性渗出性胸膜炎。诊断依据：(1)有发热，胸痛等结核中毒症状；(2)有胸腔积液体征；(3)X线胸片有中等量以上的胸腔积液影像，并 经B超证实；(4)实验室检查符合渗出液标准；(5)经抗结核药物治疗症状改善，胸液吸收。病人病程不超过30 d。
2．方法：所有患者均采用常规抗结核治疗，方案为2HRZE(S)／4HR，其2个月异烟肼(INH)0．3 g／d口服，利福平(RFP)0．45 g／d口服，吡嗪酰胺(PZA)0．5 g／次，3次／d口服，乙胺丁醇(EMB)0．75 g／d口服或链酶素(SM)0．75／d肌注。将患者随机分为3组，A组42例，B超定位，中心静脉穿刺针穿刺，并置人中心静脉导管与闭式引流袋相接，胸 液自然流出。可用限速夹调节流速，1～2 d内胸液基本流净后，胸内注入微卡(45 g加生理盐水10 mg)关闭引流管，72 h后打开引流管，如有胸液流出，流净后再注入微卡1次。关闭引流管，72 h后打开引流管，直至无胸液流出，B超、x线胸片证实无胸液即拔管。B组45例，单纯胸腔置入中心静脉导管引流(如导管堵塞可用生理盐水冲洗)，直至无胸 液流出，1周后拔管。C组36例，常规胸腔穿刺抽液每周1～2次，直至无胸液增长为止，C组加用强的松30 mg／d口服。3组患者临床资料差别无统计学意义，有可比性。
3．疗程：中心静脉导管胸腔内置人时间5～14 d，平均9 d。疗程前、中、后每周行胸部B超检查．疗程前及疗程后摄x线胸片。
4．疗效判定：治疗1个月后疗效评定分为：(1)显效：胸液完全消失，胸部x线及B超显示无胸膜肥厚黏连；(2)有 效：胸液完全消失，但部分胸膜肥厚黏连；(3)无效：胸液未完全消失。6个月疗效评定为：(1)显效：无胸膜肥厚黏连；(2)有效：轻度胸膜肥厚黏连； (3)无效：胸腔包裹性积液。
5．统计学处理：SPSS10．0软件处理，用 检验结 果
1．治疗：1个月及6个月疗效见表1、2。
表1 3组治疗1个月疗效比较(例)
a)显效率比较：A、B组x。=0．497，P=O 481；A、C组x =46．429，P=O．000；B、C组z =41．145，P=O．000。总有效率比较：A、B组X =O．576，P=O．448；A、C组X =10．745，P =O．001；B、C组Z=7．539，P =0．OO6
表2 3组治疗6个月疗效比较(例)a)6个月显效率比较：A、C组z =12．398，P=O．000；B、C组z= 9．785，P=O．002；6个月总有效率比较：A、C组z =7．583，P=
O．006；B、C组Z =8．100，P=O．004；从开始治疗起1和6个月，A、B组间显效率、有效率均无显著性差异，P>0．05；A组与c组间显效率、有效率均有显著差异，P<0．05。
2．不良反应：A组胸腔注入微卡后4例发生一过性发热，其余2组无不良反应。
讨 论
结核性胸腔积液是最常见的胸腔积液，约占全部胸腔积液的半数，如不治疗任其自然发展，约60％ ～65％ 的病人可发展为活动性结核病_1 J。结核性胸膜炎，胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高_2一，若仅予抗结核治疗，胸液吸收慢，易并发胸膜肥厚、黏连，临床上治疗中往往是按传统模式穿刺抽液， 反复抽液3～15次不等，每次抽液多不能达到将胸液抽尽的目的_3 J，从而延长时间，易造成胸腔感染、胸膜肥厚、包裹。严重者导致肺功能减损和肺膨胀不全。因此，本文在全身化疗的基础上，采用三种不同方法治疗结核性胸膜 炎进行比较，其中A组42例，中心静脉导管胸腔引流加胸腔内注入微卡(母牛分枝杆菌)，1个月胸液控制率95．3％；6个月总有效率100％ 。B组45例，中心静脉导管引流不注药，1个
月胸液控制率91．1％；6个月总有效率100％。C组36例，传统穿刺抽液，1个月胸液控制率66．6％；6个月 总有效率83．3％。经统计学处理A、B组从治疗开始起1个月和6个月，A、B组间显著效率、有效率均无显著性差异，P>0．05；A与c组，B与 c组间显效率、有效率均有显著性差异，P<0．05。胸腔中心静脉导管引流法能及时放出胸液中的细菌、代谢产物、炎性渗出物和致热原，减少胸膜肥
厚、黏连的发生。与传统胸膜腔穿刺抽液法相比，避免了反复胸穿造成的胸膜多处损伤、胸膜肺休克、气胸_4 等并发症。同时本手术操作方便、安全、并且病
人携带引流袋不影响活动及睡眠，而且与传统胸穿抽液相比操作时间大大缩短，减轻病人痛苦，也减少了医务人员的劳动强 度。中心静脉导管引流，可以随时控制引流速度及引流量，随时采取标本及胸腔内注药，又便于彻底引流胸液，最终达到控制胸液、减少胸膜肥厚的作用。本文中心 静脉导管引流法1、6个月的近期疗效观察，明显优于传统的胸液穿刺抽液法。
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