心衰治疗的“金三角”，指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。

1、心衰治疗“金三角”

ACEI/ARB适应症包括：①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类，A级）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。指南推荐ARB仅作为患者不能耐受ACEI时的替代治疗。

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞）或不能耐受（Ⅰ类，A级）。β受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择性与兼有α及β受体阻滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性或无ISA药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。

2、醛固酮受体拮抗剂

2014年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即LVEF≤35%及NYHAⅡ——Ⅳ级的患者、已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）与AMI后LVEF≤40%且有心衰症状或既往有糖尿病史的患者（Ⅰ类，B级）均可使用此类药物。研究证据显示，早期使用醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后。

3、利尿剂

有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容量的效果不明显，还可致电解质紊乱，对低钠无效。新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。适应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损害倾向的患者。该药作用于集合管，抑制水分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利尿效果。

4、地高辛

地高辛适应症包括已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂而仍持续有症状、LVEF≤45%、伴有快速心室率的房颤患者。用药剂量0.125——0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用者不轻易停用，NYHAⅠ级不应用。

5、伊伐布雷定

SHIFT研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。窦性心律的HFrEF患者在使用推荐剂量的ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然≥70次/分，持续有症状，可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。

慢性HFrEF药物治疗“新五步”

慢性HFrEF的非药物治疗部分

总 结

1.ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂构成了HFrEF治疗的“金三角”可改善患者预后；利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等可改善HFrEF症状。

2.醛固酮受体拮抗剂适应症范围由心功能Ⅲ——Ⅳ级扩大到Ⅱ级；使用ACEI、β受体阻滞剂、MRA后EF仍≤35%且存在症状，推荐使用伊伐布雷定。

3.心脏再同步化治疗（CRT）适应症心功能条件由NYHAⅢ——Ⅳ级扩大到NYHAⅡ级，EF≤35%；对QRS宽度有更严格的限制，强调LBBB图形QRS时限≥130 ms，非LBBB图形QRS≥150 ms。

4.强调指南导向的药物治疗，建立以患者为中心的心衰管理系统，加强患者教育、随访和康复治疗。心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。

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