【病史】

　　69岁女性患者，因盆腔肿物就诊于妇科肿瘤医师。此前曾因进行性加重的乏力就诊于全科医师（GP），GP为其安排了一系列检查，发现患者患有缺铁性贫血（上下消化道内镜检查未发现明确原因）。患者后因诉出现左下腹疼痛行经阴道超声检查，发现左卵巢肿物并由CT进一步证实（图1，冠状位）（图2，矢状位）（图3，横断面）。左侧附件病变呈实性（约11×10×6 cm），可疑为恶性（可见合并明显腹腔积液、双侧胸膜少量渗出及左侧腹股沟淋巴结肿大[约1.5 cm]，膀胱、小肠及肝脏[脂肪肝]未见明确转移灶）。既往史包括2型糖尿病（饮食控制）、高血压（培哚普利及氨氯地平治疗）、高脂血症（阿托伐他汀治疗）、胃-食管反流疾病（雷贝拉唑治疗）、肠易激综合征（大便次数增加）及抑郁症（西酞普兰治疗），并曾患脑动脉瘤（血管内弹簧圈栓塞）、胆石症（腹腔镜胆囊切除术）、月经过多/子宫肌瘤（腹腔镜及经腹保留卵巢的子宫全切术）。患者同时服用阿司匹林（预防血栓栓塞），无药物过敏或吸烟史，无心脏/肺疾病或癌症家族史。其母患有肾功能衰竭（透析治疗），因主动脉瘤破裂去世。其父因脑血管意外去世。

　　患者至妇科肿瘤医师就诊时诉数周前起出现劳力性气短并逐渐加重，无胸痛、心悸、不能平卧或夜间阵发性呼吸困难。

　　【体格检查】

　　体重66 kg。可及盆腔肿物（质硬，形状不规则，表面凹凸不平）。双下肢明显可凹性水肿至下腹壁及腰骶部。颈静脉压升高，右肺下界移动度减小，未闻及明显湿罗音。由于其症状及体征提示合并某种程度的心力衰竭（右心），患者被立即收住院并请内科医师会诊评估，稍后可能考虑手术切除盆腔肿物。

　　【实验室检查】

　　NT-proBNP升高，为1351 ng/ml；肌钙蛋白I阴性，肾功能正常（仅血钾偏低），进一步明确患者心力衰竭诊断，而无心肌损伤（开始呋塞米、螺内酯及补钾治疗）。

　　全血细胞分析（血红蛋白105 g/L，平均红细胞体积81 fl）、后续的铁代谢相关检查（铁6 μmol/L，铁蛋白20 μg/L）及正常的叶酸和维生素B12支持缺铁性贫血诊断（予铁剂输注治疗）。乳酸脱氢酶升高（359 U/L）（贫血、溶血、心力衰竭、甲状腺功能减低、肺/肝疾病及部分肿瘤均可出现的非特异性标志，因而目前无法明确原因）。结合珠蛋白升高（2.7 g/L）（提示急性炎症反应）。转谷氨酰胺酶IgA（乳糜泻？）、尿含铁血黄素（慢性血管内溶血？）、血清蛋白电泳（多发性骨髓瘤？）及本周蛋白（多发性骨髓瘤？）正常。尿微量白蛋白（61 mg/L）及微量白蛋白/肌酐比值（5.9 mg/mmol）升高（提示早期肾损伤）。

　　促甲状腺激素升高（7.26 mU/L），T4正常，提示亚临床甲状腺功能减低（开始甲状腺素治疗）。癌胚抗原正常而癌抗原（CA-125）升高（419 U/ml），因而卵巢肿物更倾向于卵巢癌。肝功能检测结果（胆红素 26 μmol/L，碱性磷酸酶167 U/L，γ-谷氨酰转肽酶48 U/L，白蛋白28 g/L）可以用脂肪性肝病解释。凝血功能检测正常。进一步检查显示嗜铬粒蛋白A（360 U/L）及血小板血清素升高（11.4 μmol/L），提示类癌性肿瘤（首先考虑为胃肠道来源），但患者24 h尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA 7）正常。

　　【辅助检查】

　　X线胸片

　　心影轻度增大，双肺底胸腔积液，但无间质性肺水肿表现。

　　CT肺血管造影

　　除外肺栓塞（同期进行的肺通气-灌注显像结果一致），但可见对比剂逆流进入扩张的下腔静脉（IVC）及肝静脉，为右心心力衰竭（RHF）征象。

　　肺功能

　　用力肺活量（FVC）71%，1秒用力呼气量（FEV1）53%，FEV1/FVC 60%，符合阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验无明显改善（开始氟替卡松/沙美特罗治疗以改善呼气流量）。

　　ECG

　　窦性心律，右束支传导阻滞。

　　经胸超声心动

　　左室大小及收缩功能正常，左房轻度扩大，右房、右室明显扩大，右室收缩功能正常低限，三尖瓣形态及功能异常合并重度反流，二尖瓣及主动脉瓣轻度反流，轻度肺动脉高压（左心正常而出现孤立性重度三尖瓣反流）。仅从三尖瓣形态（局部增厚伴瓣叶卷缩及收缩期对合障碍）来看，原发性三尖瓣疾病可能性大。

　　经食道超声心动

　　与经胸超声心动结果一致，未见心内分流或瓣膜赘生物，肺静脉引流正常，降主动脉轻度粥样硬化。

　　心脏导管检查

　　冠状动脉正常，无明显肺动脉高压。

　　心脏MRI

　　符合类癌性心肌病改变（三尖瓣结构正常，腱索挛缩，对合障碍及右房/右室严重扩张）。

　　正电子发射断层/CT扫描

　　盆腔肿块中度至较强的镓奥曲肽摄取（无转移灶证据）（图4）。

　　【诊断】

　　卵巢类癌合并右心功能不全

　　【鉴别诊断】

　　右室心肌梗死、下壁心肌梗死、左室功能衰竭、冠状动脉疾病、心脏左向右分流（心房/心室间隔缺损）、肺栓塞、肺动脉高压（慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、毒品）以及直接累及三尖瓣的疾病（先天畸形、感染性心内膜炎、类癌综合征）在血液科、呼吸科及心脏科会诊时均待鉴别。

　　基于患者血液化验指标、三尖瓣外形及慢性腹泻，考虑类癌综合征可能性大，此后明确了原发灶在卵巢。

　　【诊疗经过】

　　患者入院后拟行手术切除盆腔肿物，术前评估时复查超声心动，提示其右心功能进一步恶化。对肺动脉瓣的进一步观察发现，肺动脉瓣也出现了明显异常且合并至少达中度的反流（此前超声心动或MRI未发现）。尽管利尿剂已经加量，患者外周水肿仍较前加重。基于上述表现，患者转至冠心病监护病房接受瓣膜置换术（三尖瓣及肺动脉瓣人工生物瓣置换，术后服用华法林3月），术前静脉予左西孟旦治疗（增强右室功能）。

　　心脏手术后数月，患者行手术切除了卵巢肿物（腹腔镜，盆腔冲洗，双侧输卵管及卵巢切除，卵巢肿物接触小肠及直肠处黏膜活检及阑尾切除术）。病理结果证实了卵巢类癌性肿瘤的诊断（13×9×7 cm实性结节，低度恶性，肿瘤局限于卵巢，包膜完整，无其他畸胎瘤成分，免疫组化染色CAM5.2、嗜铬粒蛋白、突触素及CD56阳性）。其它标本未见类癌性肿瘤。

　　因此，对此患者仅进行外科手术切除即为恰当的治疗方式。

　　患者出院后继续接受肿瘤内科医师门诊随诊，每3月进行血液化验（CA-125、嗜铬粒蛋白A及神经元特异性烯醇化酶）。患者慢性腹泻及乏力缓解。

　　【讨论】

　　卵巢类癌是少见的神经内分泌肿瘤，占所有类癌的0.3%至1.0%，而在所有卵巢肿瘤中则<1%。因此，关于卵巢类癌累及心脏的病例罕有报道（表1）。

　　然而，在类癌性肿瘤患者中，类癌性心脏病则为相对常见的并发症，在类癌综合征患者中可达11%~66%。肿瘤分泌的血管活性物质（激肽及五羟色胺）可以使患者出现颜面潮红、分泌性腹泻、支气管痉挛及低血压等表现，且主要见于播散性类癌疾病患者。三尖瓣及肺动脉瓣疾病在类癌性心脏病患者中也较为常见（分别占97%及88%），可以导致RHF并使病死率显著增加。

　　对于RHF，由于右心室丧失了其正常的泵功能，血流淤积于身体的其他部位造成淤血，如肝脏（肝肿大）、胃肠道（腹腔积液）及四肢（外周水肿）。此外，右室功能减退后亦可能不能有效地将血液泵入肺及左室（肺水肿）。瓣膜性心脏病是造成RHF的原因之一。在类癌性心脏病中，由于肿瘤分泌的血管活性物质（特别是五羟色胺）在肺内代谢活化，使右心瓣叶及瓣尖的心内膜面更易受累，而不累及左心瓣膜。受累心脏瓣膜外观苍白，瓣叶及腱索结构增厚，显微镜下可见斑块样纤维组织沉积（由平滑肌细胞、肌成纤维细胞及胶原组成）。三尖瓣/肺动脉瓣瓣叶的挛缩及固定可导致瓣膜运动受限及对合障碍，继而引起重度三尖瓣/肺动脉瓣反流，少数情况下可造成三尖瓣/肺动脉瓣狭窄。

　　由于肿瘤原发于卵巢，血管活性物质直接经IVC（右卵巢）或肾静脉（左卵巢）进入体循环，绕过了门脉系统（避免了在肝脏通过首过代谢活化），可以解释患者虽然类癌性瓣膜病变严重，却无肝脏受累（以及尿5-HIAA阴性，5-HIAA是一种五羟色胺的代谢产物）。

　　由于分泌性血管活性胺类作用，类癌综合征还可以导致小气道纤维化，可以解释肺功能检查时的慢性气流受限表现。

　　卵巢类癌一般被归类为卵巢生殖细胞肿瘤的一个组织学亚型，属于单胚层高度分化的畸胎瘤（本身为畸胎瘤的一个亚型）。原发性卵巢类癌性肿瘤可以分为4个主要类型：岛状型（最常见，约40%出现类癌综合征）、小梁型、黏液型及混合型。该肿瘤常见于围绝经期/绝经后女性，累及单侧卵巢，表现为成熟囊性畸胎瘤内包含胃肠道或呼吸道上皮的实性结节（约60%）或单纯实性的富血管化结节（约40%）。这种肿瘤往往分化较好，无细胞核异型性、分裂相或坏死。根据其分化程度，该肿瘤病程偏惰性，但由于这种肿瘤类型较少见，关于其临床预后的数据也比较有限。妇产科联合会（FIGO）分级I级卵巢类癌性肿瘤患者预后良好，5年生存率超过90%。

　　卵巢转移性类癌肿瘤（来自于小肠最多见）常累及双侧，多为岛状型且双侧卵巢均有散在肿瘤细胞沉积，预后较差，5年生存率不足50%。

　　该疾病治疗较为复杂，需要同时考虑原发病（卵巢肿块、类癌综合征及所有转移灶）及心脏疾病。生长抑素类似物（醋酸奥曲肽皮下/肌肉注射长效制剂）可以缓解类癌综合征症状。外科切除卵巢肿瘤（保留生育功能的根治性减瘤）是主要的治疗方式，目标要求达到肿瘤切缘阴性。肝转移灶应予以外科切除、冷冻、射频消融或局部栓塞治疗。骨转移应予以局部放疗，可以合用或不合用二膦酸盐。目前无证据支持联合治疗（内分泌、化疗或放疗）。细胞毒性化疗（多柔比星、5-氟尿嘧啶、达卡巴嗪及干扰素α）仅限于晚期或复发病例。对于类癌性心脏病相关的RHF治疗药物选择相对较少（以利尿剂为主）。如果有指征，瓣膜置换术应尽早考虑且为有效治疗方式（RHF出现进行性加重的乏力症状、活动耐量明显受限、右室持续扩大或右室收缩功能逐渐下降）。

　　本病例知识点：（1）原发性卵巢类癌性肿瘤比较罕见，卵巢转移性类癌则更为少见。（2）必须除外胃肠道原发肿瘤转移，因其对于后续治疗及预后判断具有重要的临床意义。（3）类癌综合征/心脏病可以发生于非转移性卵巢肿瘤患者，由肿瘤分泌的激素进入体循环所致。（4）类癌性心脏病的典型表现为RHF。（5）对于所有类癌综合征或出现了RHF临床表现的患者，因其未来有进行瓣膜置换手术潜在可能，均应进行基线超声心动检查以协助评估。（6）对于卵巢和心脏类癌性疾病患者，需要进行多科会诊以提供最佳治疗。

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