一、病情介绍
患者女性，52岁。
主诉：劳累性气短半月。
现病史：患者于半月前上感后出现气短，劳累时明显，不伴有胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰等，症状逐渐加重，伴夜间不能平卧，在当地医院住院治疗后稍好转，夜间可平卧位入睡，但活动时仍感气短，无咳嗽、咳痰、发热等，患者无慢性咳嗽、咳痰、胃灼热、返酸、腹痛、腹泻等，患者末次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量少。
既往史：否认高血压、糖尿病等，20年前因消瘦乏力诊断为甲状腺功能亢进症，行放射性核素治疗好转，12年前颈部发现肿物，行手术切除术，诊断为桥本甲状腺炎，一年后未再次出现肿物，现口服“甲巯咪唑”5mg/d。否认结核、肝炎，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤史，无烟酒嗜好。
查体：T 37.1℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 115/80mmHg，H 165cm，W 48kg。精神正常，自动体位，消瘦，反应正常。口唇发绀，颈静脉怒张，颈部偏左可见一4cm×4cm的结节，随吞咽动作上下波动，双下肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心界向左扩大，心率130次/分，律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阳性，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
（2008-1-4山西医科大学第一医院）心脏彩超：全心扩大，LA 39mm，LV（舒张末）58mm，室壁变薄，二、三尖瓣严重反流，EF 41%，心包少量积液。
（2008-1-3）心电图：快速房颤、ST-T改变。
甲状腺功能：游离T3 31.36pmol/L，游离T4 86.48pmol/L。TSH 0.01ml/ml。
（2008-1-4山西省肿瘤医院）肝功能：ALT 18U/L，AST 30U/L，TP 61g/L，ALB 33g/L，ALP 170U/L，TBIL 18.16mmol/L，DBIL 8.1mmol/L，IBIL 10.1mmol/L，BUN 2.61mmol/L，CR 27mmol/L。
（2008-1-4山西省肿瘤医院）血细胞分析：WBC 4.24×109/L，N 45.1%，L 42%，RBC 3.68×1012/L，Hb 109g/L，PLT 159×109/L。
（2008-1-4山西省肿瘤医院）尿常规：pH 7.0，红细胞（＋＋），尿胆原（＋）。
本院（2008-1-6）血细胞分析：WBC 3.98×109/L，N 47.5%，L 37.4%，RBC 3.65×1012/L，Hb 105g/L，PLT 162×109/L，血钾4.4mmol/L，血钠133mmol/L，血氯96.7mmol/L。
肾功能：BUN 3.06mmol/L，SCr 38.2mmol/L。
血脂：TC 1.65mmol/L，TG 0.76mmol/L，LDL 1.12mmol/L，HDL 0.47mmol/L，血气：PO2 68.4mmHg，PCO2 36mmHg，pH 7.446，ESR 17mm/h，D-二聚体1368.9ng/ml。
甲状腺彩超；甲状腺弥漫性回声异常伴双侧叶多发结节。
胸片：未见异常。
腹部彩超：胆囊慢性炎症，余未见异常。
甲状腺核素扫描（2008-1-9山西省人民医院）：甲状腺肿大，甲状腺一“凉”结节。
入院诊断：
甲状腺功能亢进性心脏病
全心扩大
心功能Ⅲ级
心律失常
房颤
甲状腺功能亢进症
甲状腺结节
二、病例分析
（一）病例特点
1. 患者中年，女性，起病特点缓慢。
2. 既往相关疾病 有20年甲状腺亢进症，甲状腺肿块切除复发史。
3. 本次发病主要临床表现特点 活动后气短、水肿。
4. 阳性体征 P 130次/分，消瘦，口唇发绀，颈静脉怒张，颈部偏左可见一4cm×4cm的结节，心界向左扩大，心率130次/分，律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝区叩痛阳性，双下肢轻度水肿。
5. 辅助检查特点 心脏彩超：全心扩大，二尖瓣、三尖瓣大量反流，心包少量积液，射血分数41%。化验：蛋白降低，甲状腺功能：游离T3 31.36pmol/L，游离T4 86.48pmol/L，心电图：快速房颤，ST-T改变。甲状腺彩超；甲状腺弥漫性回声异常伴双侧叶多发结节。
（二）明确的诊断及依据
根据患者的病史、症状、体征、心电图和彩超等结果可诊断甲亢性心脏病，全心扩大，心功能Ⅲ级，心律失常、房颤、甲状腺功能亢进症，甲状腺结节。
（三）鉴别诊断
因该患者有心脏扩大、房颤、心衰等表现，故需鉴别如下：
1. 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的综合征。患者常常有高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等高危险因素，长期冠心病发展的结果。
2. 扩张型心肌病诊断标准
（1）临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
（2）心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为著，左室舒张期末内径≥2.7cm，心脏可呈球形。
（3）心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
（4）必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围生期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。
3. 高血压性心脏病是由于血压长期升高使左心室负荷逐渐加重，左心室因代偿而逐渐肥厚和扩张而形成的器质性心脏病。高血压心脏病一般出现在高血压起病数年至十余年后，根据心功能变化情况可分为心功能代偿期和心功能失代偿期。在心功能代偿期，病人可无明显自觉症状，但在心功能失代偿期，则逐渐出现左心衰竭的症状，开始时仅在劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽，以后症状逐渐加重，上述症状呈阵发性发作，多表现为夜间阵发性呼吸困难并痰中带血，严重时可发生急性肺水肿。
4. 肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病，不对称性室间隔肥厚致主动脉瓣下狭窄者称特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄。
5. 酒精性心肌病指发病与长期大量的酒精摄入有密切关系，具有典型扩张型心肌病的血流动力学变化、症状、体征及影像学所见，戒酒后病情可自行缓解或痊愈的一种心肌疾患。
6. 围生期心肌病是指发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.023%。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。
三、进一步诊断的思路
患者无高血压、糖尿病、高脂血症等，不考虑冠心病和缺血性心肌病。心脏彩超和胸片不支持扩心病，无高血压史，不考虑高血压心脏病。
四、入院后的辅助检查及提示意义
复查心脏彩超全心扩大，左室扩大为主，左室壁运动幅度弥漫性减低，心包积液少量，射血分数21.2%。
五、治疗方案及病情转归
抑制甲亢，控制心室率，对症、支持治疗。
患者经过扩血管、利尿、抗甲状腺功能等治疗，活动耐力增加，无心悸、气短不适。
六、病例相关的问题及解答
（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）的概念是什么？
甲亢是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多导致的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，以不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。
甲亢按其病因不同可分为多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢病的90%，男女均可发病，但以中青年女性多见。男女比例为1∶（4～6）。
甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿），继发性甲亢，高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂症，虽不是顽症，但由于甲状腺激素分泌过多而引起的高代谢疾病。
（二）甲状腺功能亢进症的临床表现是什么？
1. 神经系统
患者易激动、精神过敏、舌和双手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉，甚而狂躁症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活跃，反射时间缩短。
2. 眼征
分浸润性突眼和非浸润性突眼。后者又称良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；前者称恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。
3. 心血管系统
心悸、气促，稍活动即明显加剧。常有心动过速（多系窦性）、心律失常、心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齐、心脏扩大、心力衰竭等严重表现，也有发生突发心室颤动的报道。
4. 消化系统
食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而致脂肪痢。甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用，致肝肿大和磺溴酞钠（BSP）潴留、ALT增高等。
5. 血液和造血系统
本病周围血肿，WBC总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可致贫血。
6. 运动系统
主要表现为肌肉软弱无力，少数可见甲亢性肌病。
7. 生殖系统
女性月经减少，周期延长甚至闭经。但部分患者能妊娠、生育。男性多阳痿。
8. 皮肤及肢端
小部分患者有典型对称性黏液性水肿，但并非甲减，多见于小腿胫前下段，有时亦可见于足背和膝部，面部上肢及头部。初起暗红色皮损，皮肤粗厚，之后呈片状或结节状叠起，最后呈树枝状，可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中可见到指端软组织肿胀呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指（趾）甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。
（三）甲亢性心脏病的概念和临床表现是什么？
甲亢性心脏病是指在甲亢病的基础上出现心脏增大、心律失常、心力衰竭等一系列心脏病症状，约占甲亢病人的5%～10%，与甲亢合并风湿性心脏病、冠心病、心肌炎、高血压心脏病是两个不同的概念，前者是甲亢之后出现心脏病的表现，后者是在患甲亢之前就有心脏病特征。
甲亢性心脏病的发病是超生理量的甲状腺素作用于心脏，使心肌代谢加速，心肌缺氧和营养物质缺乏，心肌变性肥大，房室传导时间缩短和心房细胞不应期缩短，冠状动脉痉挛和血流动力学改变等多种因素共同作用的结果。目前尚无统一的诊断标准，一般认为，心脏扩大、心律失常、心力衰竭为其必备症状和体征，但需除外其他原因的心脏病。
本病的心律失常，以房性期前收缩为多见，其次为心房颤动，并可见到心房扑动、阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞。病程较长、病情严重的甲亢患者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。至于心绞痛和心肌梗死在甲亢性心脏病中则较为少见。
由于甲亢性心脏病的临床表现没有显著的特异性，所以易与其他心血管疾病混淆，造成临床上的误诊或漏诊，特别在老年人中。一方面，患者多有长期的心血管病史（如冠心病、高血压心脏病或肺源性心脏病等），且甲亢的典型症状又缺如，就会掩盖甲亢性心脏病的表现，造成心血管治疗效果不佳甚或无效，同时也会延误甲亢的治疗时间；另一方面，已确诊甲亢的患者，其心血管方面的症状是由其他疾病引起的，却又会被误诊为甲亢性心脏病，也会导致治疗效果的下降及治疗时机的延误，给病人造成生理、心理及经济上的损失。
甲亢性心脏病随着甲亢的治愈或控制，心脏病变可以消失，也可继续存在，甚至成为永久性后遗症（如永久性的心脏增大）。
（四）如何诊断甲亢性心脏病？
1. 甲亢性心脏病的诊断标准
应包括：确诊为甲亢；甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；排除其他原因引起的心脏病；正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本改善。
2. 实验室检查
（1）甲状腺吸131I率检查：131I检查吸碘高峰前移、升高。
（2）甲状腺激素的测定：甲状腺功能异常，血清T3、T4、FT3、FT4等升高。
3. 其他辅助检查
（1）X线检查心脏扩大，心脏搏动有力。肺动脉弓突出，心脏呈兴奋性高动力型球形甲亢性心脏病。如有长期心房颤动或心力衰竭者，可见心影增大。有严重心力衰竭时，心影向两侧扩大。
（2）心电图检查
1）左室肥大：左室肥大的心电图应看作是左室衰弱的征象，因此，当甲亢病人具有ECG变化时，可能发生心衰。
2）ST-T改变：ST-T病理性下降和T波改变（降低、双向、倒置）主要见于重症甲亢。甲亢经有效治疗后，绝大多数ST-T改变可减轻或消失。
3）甲亢P波：甲亢病人心电图有P波变化的为26.2%。可在Ⅱ、Ⅲ导联出现“不典型的肺型P波”或低振幅的双峰变型P波，称为甲亢P波。甲亢初期可出现高大P波，疾病进展期波幅降低。
4）P-Q间期改变：甲亢时P-Q间期延长者为1.7%～4.6%，亦有报道为5.5%。一般认为，这种传导延迟是一种功能性变化。
5）高T波：高振幅T波常见于轻型甲亢，而且在疾病的进展期振幅降低。重型甲亢高T波仅为14%。
6）Q-T间期：Q-T间期延长较缩短多见。
（五）甲亢性心脏病的鉴别诊断有什么？
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
甲亢性心脏病患者，尤其中、老年患者，伴有心绞痛、心房颤动和心肌缺血心电图改变时常易误诊为冠心病。因此，对具有诊断冠心病标准的中、老年人，虽无典型或明显的甲亢征象，如有下列情况时，应进一步做有关甲亢方面的检查。
（1）心绞痛、阵发心房颤动或心肌缺血的心电图改变，经扩张冠状动脉等药物治疗无明显好转。
（2）长时间丧失劳动力之后发生心衰。
（3）有不可解释的进行性消瘦、腹泻或血脂明显降低者。
（4）有代谢升高与交感神经兴奋的征象。
（5）伴有甲亢的症状，如多汗、焦虑、兴奋、失眠（易被误诊为神经症的表现）以及周期性瘫痪或明显肌无力等。
2. 心房颤动
甲亢性心脏病因心房长期承受过度负担，易于发生心房颤动，这与高血压的二尖瓣狭窄发生心房颤动的机制相似。冠心病等其他心脏病也可发生心房颤动。甲亢性心脏病所致心房颤动有如下特点：以45岁以上的甲亢患者较为多见；初为阵发性，继之窦性心律与阵发性心房颤动交替出现，最后可发展为持续性房颤；房颤多为快速型，心室率快，多＞130次/分，而冠心病房颤心室率常＜130次/分；对洋地黄反应差，用一般抗心律失常药物无效。
（六）甲亢性心脏病的治疗方案是什么？
甲亢性心脏病的治疗关键在于早期诊断、尽快控制甲亢。对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。
1. 药物治疗
常用的药物有甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般选用其中的一种。如甲巯咪唑30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。
2. 放射性碘治疗
一般原则是，对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，为了防止复发，主张用放射性碘治疗；对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，或病情较重时，可选用131I治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲亢复发的病人，碘治疗更为合适。而年龄较小，尤以20岁以下的病人，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜使用。具体方法为：首先用抗甲状腺药物治疗，待甲亢症状减轻，心功能基本恢复，停药4～7天后，给予放射性碘治疗，2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物如：甲巯咪唑15～30mg/d，维持6～12个月。需要特殊指出的是，一次口服碘后，6～8周内不应重复。
（七）甲亢性心脏病的并发症有什么？
1. 心绞痛和心肌梗死
甲亢并发心绞痛的发生率为0.5%～20%，甚至高达20%～25%。多见于重症甲亢和40岁以上病人，但最年轻者仅18岁。女性多于男性，是心肌耗氧急剧增加和氧运输不相适应所致。即使在安静状态下，甲亢病人的心肌耗氧量也升高，因此，甲亢病人可发生安静型心绞痛。甲亢合并冠心脏病者确定手术治疗时宜慎重，因为有发生心肌梗死的可能性。甲亢性心绞痛经有效治疗甲亢后，一般可消失，小部分病人仍有心绞痛存在。
甲亢病人很少发生心肌梗死，其原因在于没有发生动脉血栓的条件。甲亢病人脂代谢的特征为胆固醇、β-脂蛋白和卵磷脂水平降低，卵磷脂/胆固醇指数升高。甲亢时血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系统活性升高。甲亢伴发心肌梗死，主要见于老年人，最常见于甲亢与动脉硬化并存的病人。
2. 二尖瓣脱垂（MVP）
甲亢合并MVP几率极高，为42.5%。其原因为：Graves病与MVP均可能是遗传性疾病，两者的共同病因是免疫系统紊乱；二尖瓣脱垂是一种常见的心脏异常，可能属两者偶合并存；甲亢病人儿茶酚胺过多，可引起心脏的局部变性和炎性病变，当然也可累及二尖瓣。因此，当甲亢病人出现胸痛、气短或极度忧虑等神经精神症状时，特别是心前区闻及非喷射性喀喇音，要高度怀疑二尖瓣脱垂的存在，应做心脏超声检查。本病可随甲亢痊愈而消失。
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