这是一位28岁的小伙子，因“心悸冷汗2小时”被送入急诊抢救室。患者平素体健，2小时前患者无明显诱因突发心悸，伴有大汗，无晕厥，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，家人发现后急送来院。

处理此类病人，要做到“三快”：快速问诊、快速诊断、快速治疗。患者一入抢救室，医护人员迅疾予以吸氧、心电监护、开通静脉通路，正在查体的时候，患者指末氧突然下降，呼吸急促！“紧急插管！”立即拿起喉镜、气管导管顺利完成了气管插管，连接呼吸机，患者指末氧很快就上升到98%。

“为什么患者病情进展这么快？”家属在一旁不停地催问。其实急救医生也在纳闷、纠结，患者病情的急转直下令人猝不及防！临床上这些突如其来的状况常常考验着我们的基本功。此时，如果医生方寸大乱，患者及家属就会失去对医者的信任，进一步的诊疗势必举步维艰。

定定神，暗下决心：认真查体，多观察病情，一定会有所突破！再次评估，注意到患者双侧瞳孔呈针尖样！精神一震，这可是重要的体征啊。可导致瞳孔如此改变的疾病在脑海中形成头脑风暴，一一闪现。一般而言，吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒均可导致瞳孔缩小，当然，心源性疾病、脑血管意外亦需逐一排查。患者无发热表现，颈无强直，中枢神经系统感染的可能性不大。患者心悸、出汗及昏迷，瞳孔呈针尖样改变，需要高度考虑急性有机磷中毒！

我立即询问家属：“有没有打农药？或误服农药？”

家属矢口否认：“没有啊，他平时上班挺忙的，也没有机会接触农药啊！”

“那有没有和家人吵架或闹情绪？”我紧接着追问。

家属更有些丈二和尚摸不着头脑：“没有，他平时挺开朗的，凡事乐观，再说也没有和家人、同事闹不愉快啊，更不会自己买农药喝的。”

从患者的病程来看，眼前的一切似乎只有用中毒的征象才可解释。但患者处于昏迷状态，无法亲自提供病史，这种情况下，给疾病诊断带来了难题。以前处理急性中毒的病例，常常是家属拿着空药盒或空瓶子就能直接提供诊断依据的，今天的这种情况我们还是第一次遇到。我暗忖：那就从患者的起居饮食情况着手吧，说不定就能排查出线索呢。询问病史如同“查户口”，有一套固定的程序和模式，但眼前患者的情况容不得你按部就班。我迫不及待地询问：“那最近的饮食有没有异常？”

家属顿了一下：“没有，他上班都是在单位餐厅就餐，在家我们都吃一样的东西呀！”能否排除他人下毒？这个想法在我脑子里一闪而过，这可涉及到了刑事案件啊。这个时候家属说：“对了，他中午吃了很多桂圆，这个算吗？”

“当然算了，是直接咬着吃的？还是剥开皮吃的？”

“他直接咬着吃的！”

听到此，我立即采样送检，标本被送至上海市毒物鉴定中心。

等待检验结果的过程，时间是那么的漫长。希望不是真的有机磷中毒，但如果不是，疾病诊断的整个思路就要重新调整。家属在旁茫然无措，不住地抽泣。所幸的是，患者目前的生命体征渐趋平稳，为后续的诊治争取了时机。

1小时后，检验结果出来了：胆碱酯酶提示仅为正常范围的20%，这，有机磷中毒是确定无疑，但究竟是哪种有机磷仍然是个谜。2个小时后，毒物鉴定中心口头报告提示甲拌磷中毒。莫非是桂圆采摘前刚打了农药，然后患者进食后通过局部粘膜、消化道吸收了？也只能这样解释了，我立即向家属做病情告知，立即洗胃、紧急血透，氯解磷定、戊乙奎醚相继用上，患者被紧急收入EICU，经过1周密切的综合治疗及护理，患者最终痊愈出院。

后记

回想这个病例，至今仍让人有如临深渊之感。该病人有机磷农药中毒的方式比较特殊，他是通过进食水果而间接接触毒物发病，在询问病史过程中，患者进食方式很值得注意：直接咬开清洗不彻底的带皮水果，果皮上残留的农药很容易通过皮肤粘膜吸收，这些细节值得关注，食品安全问题亦堪忧！

此外，患者的病情进展很快，兼因昏迷不能提供病史，这为诊治疾病带来了难度，也直接考验着急诊医生的临床思维。患者病情一旦平稳，一定要反复询问病史、再次查体，勤观察病情的动态变化，才能获取一手的线索，为确诊疾病打下坚实的基础。当诊断疾病陷入“死胡同”时，医生不能自己乱了方寸，要坚信：幽长黑暗的隧道尽头必然会有希望之光，那也是生命之光，我们共同守望！

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