基层薄弱，上层庞大的倒金字塔式医疗结构加剧了“看病难、看病贵”问题，新一轮医改也在探索建立强基层的分级诊疗体系。然而，目前三级医院的规模仍在扩张，国家试图建立分级诊疗体系的措施也未有显著成效。中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任朱恒鹏对其中的根本原因进行了分析。

朱恒鹏表示，从2009年新一轮医改启动以来，至2014年，这5年期间，全国财政卫生支持累积超过4～5亿元。然而，根本的问题却未解决。其原因有以下几点——

首先，医保的作用并未发挥出来。医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是，在我国，垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。

由于医保本身管理能力较差，支付方式落后等原因，制约了其对医院的管控能力。面对巨无霸式的三级医院，医保缺乏管控手段和有效的谈判能力，难以发挥管控医院的作用，而且，目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。

另外，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，如果只是通过医保引导患者到社区首诊，而不改变社区没有好医生的事实，通过这种方法推进分级诊疗的效果其实很有限。

其次，国家通过行政手段推行分级诊疗的做法难以奏效。通过行政手段控制大医院无序扩张和组建医联体就是很好的例子。

由于三级医院对资源的垄断，其虹吸作用越来越明显，目前急需让医疗资源下沉，而国家想直接通过行政手段遏制公立医院扩张。殊不知，无论从医院本身的发展而言，还是从地方政绩而言，都没有积极性“自断臂膀”。

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，这种做法的激励和效率值得考量，而且，医联体的寡头垄断地位，事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费和引导职能。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。

而我们无法形成分级诊疗体系的最根本、最关键的原因还是在于基层没有好医生。现行医疗体制阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？

毫无疑问，其他国家和地区医生都是自由执业者，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系的自然结果，无须刻意追求。因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所，很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系。中国之所以未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。

中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而放弃事业编制又存在巨大的职业风险，这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。

如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。

上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。

三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显着提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。

而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。

与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。

这些就是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。

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