现代医学认为，慢性心力衰竭(简称慢性心衰，CHF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室射血及(或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征,是各种心脏病发展的终末阶段。[1]

慢性心衰的发病率及危害性

其发病率高,病死率高,已发展为21世纪最重要的慢性心血管病症。据美国心脏病学会2005年统计,慢性心力衰竭患者达500万；由于人口老龄化的加剧，其患病人数仍在持续增长，据晚近部分地区统计，心衰患病率已达到1.3%，现症患者约800-1000万；截止2015年底[3]，全球现有超过2600万的心衰患者；而据我国流行病学调查[4]，我国在过去40年中,慢性心衰的主要病因有:冠心病(45.6%),风湿性心脏病(18.6%),高血压(12.9%);患者长期预后差，5年生存率小于50%，由心衰引起的死亡增加6倍，其致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍。可见慢性心衰是心血管疾病最主要的死亡原因，也是国内外学者关注的热点。  

慢性心衰治疗方案转变

现代医学已经明确CHF发生发展的基本机制是心肌重构、神经内分泌和细胞因子的激活，因此CHF的治疗理念已由既往的“强心、利尿、扩血管、抗感染”为主的短期血流动力学干预，转变为重视阻断神经内分泌的过度激活，防止和延缓心肌重构，以实现降低其死亡率和住院率的目标。

2005年后的各指南进一步强调了神经内分泌抑制剂如ACEI和β受体阻滞剂的地位；根据目前的研究证明，在ACEI和β受体阻滞剂治疗的基础上，加用醛固酮受体拮抗剂，能够进一步改善伴有症状的慢性心衰患者的预后，故在2014年《新指南》[1]中，将心衰的基本治疗方案从“黄金搭档”( ACEI +β受体阻滞剂) 转变为“金三角”( ACEI +β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂) 。有实践和研究结果显示[5]，部分利尿剂和强心药物等不仅能够有效改善患者的实际心功能和症状，还能够有效延长患者的生存期，所以在临床中，体液潴留者当使用利尿剂，地高辛用于使用“金三角”后但症状仍无缓解的严重心衰患者;对于已接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭患者,建议使用双心室起搏治疗[6]。

西药治疗慢性心衰存在的问题

随着慢性心衰治疗指南的实施，理论上将大大降低CHF患者死亡率及再住院率，而临                          

床患者总体预后改善仍不甚理想。可能与标准治疗方案中药物的药代学、毒副作用、给药途径、患者低依从性等有关。

如β受体抑制剂因口服首因效应明显，生物利用度仅约30%，且该药的负性肌力作用可能存在着心衰加重的不良反应，导致患者心输出量明显下降，进而出现肾血流量下降致使水钠潴留加重的后果；大多数药物在体内经肝脏代谢（如ARB、β受体抑制剂等），而慢性心衰患者由于存在肝瘀血从而影响药物代谢动力学；ACEI生物利用度岁可达75%，但用药过程中需要注意患者是否出现神经水肿、低血糖以及咳嗽等不良反应；利尿剂虽能在最快时间内减轻患者临床症状，而实际使用过程中，其利尿作用明显呈现剂量-效应相关关系，即随着剂量的不断增加而增强利尿效果，临床常见许多患者长期高频率使用利尿剂后，利尿效果会逐渐减弱，即使将增加药物剂量也很难实现预期效果，从而出现利尿剂抵抗情况[7]，也增加了电解质紊乱的风险；再例如长效强心苷类药物，洋地黄毒苷经肝脏代谢，仍有一部分经胆道排出而形成肠肝循环，该药易致中毒，临床常小剂量使用，慢性心衰患者若肝肠瘀血势必降低其维持时间，两者均使之疗效降低；至于中效的地高辛，人体约有10%的肠道菌可将其灭活，若胃肠瘀血或使用抗生素后，将使血药浓度升高而增加毒性反应。

慢性心衰的中医运用

2013年发表在国际心血管病权威杂志JACC上的关于芪苈强心胶囊治疗射血分数降低的心衰的初步成果，所有入选者均应用利尿剂、ACEI、β受体抑制剂、醛固酮拮抗剂等，结果芪苈组较安慰组显著降低NT-proBNP，不良反应的发生率显著降低；2014年将芪苈强心胶囊纳入《新指南》中，为中医药治疗慢性心力衰竭临床研究提供了了充分的依据和指导，推动了慢性心力衰竭治疗用药观念的转变。2015年的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[8]指出慢性心衰为本虚标实之证，本虚主要为气虚，兼阴虚、阳虚；标实主指血瘀，兼水饮、痰浊。

中医药采用益气温阳、活血利水等方法治疗心衰，如常用中药黄芪、人参、附子；常用中药汤剂真武汤、苓桂术甘汤；常用中成药芪苈强心胶囊、麝香保心丸；常见中药注射剂如参附注射液、参麦注射液、黄芪注射液、丹红注射液等。药理研究也证实这些治法能够减轻心衰患者症状、提高生活质量。

中药栓剂治疗慢性心衰

以上不论西医还是中医，给药途径多为口服，符合慢性心衰患者严格限制液体输入量的要求，但大多数慢性心衰患者存在胃肠道瘀血，消化和吸收能力下降，口服制剂常不能及时全部地发挥该有的功效；还有些患者消化系统症状明显，常自觉口干口苦，却渴不欲饮或饮而难咽，可见口服给药仍存在一些弊端。而中药静脉制剂仍限于简单的数味药，至于复方的静脉制作和提取仍存在一定的困难。为从整体辨证论治，早在上世纪八九十年代，当代名中医许心如教授首创中药强心栓（生黄芪、葶苈子、桑白皮、赤芍、汉防己）纳肛法治疗慢性心衰，减少了强心利尿西药的用量，避免了洋地黄过量中毒及电解质紊乱的发生。

然而，如今许多医院心内科在治疗慢性心衰时，似乎忘却了这一方法。强心栓由肛门置入给药，在慢性心衰治疗中意义重大：一、中医认为强心栓的作用主要为泻肺利水、益气活血，可改善肺淤血、体液潴留等危重证候；因为“肺与大肠相表里”，手阳明大肠经在其经脉循行上下入缺盆后，络肺，两者表里络属，所以通过直肠给予葶苈子、桑白皮、防己专归肺经之药可以直达病所，折其实邪（血瘀、痰浊等）；二、药物通过直肠粘膜吸收，虽有一部分经直肠上静脉进入肝脏代谢，但大部分由直肠下静脉和肛门经脉，经髂内静脉绕过肝脏进入体循环，不通过肝肠循环，避免了肝脏的首过效应；三、纳肛给药的速度仅次于静脉给药，大大优于口服，也避免了口服的低依从性；四、中药强心栓保存、使用方便，无毒副作用，可补充了当前心衰的治疗方法。

中西医结合治疗慢性心衰的前景

药物纳肛法临床运用较多，多以治疗局部病变为主，如开塞露治疗便秘，太宁栓治疗内外痔，妇科局部手术后缓解疼痛等；也有用于全身的，如双氯芬酸栓退热或镇痛；很少用于内脏疾患方面，如本文提及的慢性心衰，鉴于此，强心栓治疗慢性心衰的方法为我们提供了一种思路，保留灌肠等远端给药法作用的具体靶点问题也有待进一步研究。总之，随着祖国医学在西医领域的广泛涉及，许多疾病的西医治疗策略越来越注重整体、预防和长期预后，而中医的特色和优势正是整体观念、未病先防、既病防变，在中医药联合现代医学治疗慢性心衰控制症状，实现中西医结合的优势互补，更有助于进一步提高患者的整体疗效。

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