人非圣贤，在临床工作中，我们不可能完全杜绝这样那样的失误出现。那么在心内科值班过程中，你曾经出现遇到过哪些疑难病例或棘手问题，是如何处理的呢？

　　避免失误的再发生，以警戒后来者再犯，就是本文最大的意义至所在。

　　经验 1

　　刚开始倒班的时候，只觉得用利尿剂会影响离子，没有其他特别的概念。有次接管了位老患者，原发病倒还平稳，加上之前也管过，就没过于在意。住了大概八九天，忘了因为什么查了个离子，钾离子二点几！赶紧补钾！

　　后来回头看才注意到，老太太住院期间饮食一直很差，原来饮食差也会导致低钾。虽然这个道理说出来谁都懂，但对年轻医生来说也是个不可轻视的经验教训。

　　经验 2

　　我在武汉协和医院心内科进修上夜班时，急诊收入胸痛患者，大约 25 岁，心音听较遥远。考虑心包积液，由于我刚从风湿免疫科转来，除了考虑结核，我还考虑有没有红斑狼疮引起心包积液的可能。

　　于是第二天全部查了多核抗体，晚上结果到，果真是。非常有成就感，还受到主任夸奖。

　　经验 3

　　曾收治一位 50 多岁男性患者，因为「活动后胸闷、上一层楼都非常困难」就诊。入院后查胆固醇升高、外周动脉粥样硬化、高血压等，考虑冠心病。

　　给予相应治疗，症状缓解不明显。活动后胸闷行心电图无明显 ST-T 改变，冠脉造影阴性。后怀疑肺部疾病，肺 CT、肺功能均正常。大家考虑什么？

　　最后发现这个患者睡眠呼吸暂停很重，在耳鼻喉科给予相应治疗后，症状好转出院。

　　经验 4

　　记得以前有位患者，因心律慢来住院（患者家属也是学医的，只不过不是心内科）。一来就说，我们来就是为了装起搏器的，我们已经在 XXX 医院找专家看过了，态度非常强硬。

　　当时觉得压力挺大，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说。我还很不理解，患者家属意见也很大。结果甲功报回来，一看是个甲减。给甲状腺素片补了几天，心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了。

　　教训：

　　1）遇到家属或患者本人是学医的时候，不要听他指手画脚！否则说不定就被带到沟里去了。而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什么事，学医的家属一纸诉状就能告得无法翻身。

　　2）甲功很重要，遇到某些心律过慢或过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想。

　　经验 5

　　曾经遇到位女患者，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没什么联系，而且每次都不一样。发作心电图未见异常，运动试验阴性，当时一致考虑是癔症。但患者坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了。结果一做居然是个三支病变。

　　与此相反的还有一个女患者，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常。

　　教训：女性患者自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。

　　经验 6

　　再说个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了个心衰患者，一直都有轻度电解质紊乱。有天下午，检验科把电解质单送来，血钾才 1.4 mmol/L，血钠 106.5 mmol/L，那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠。

　　刚好我出门路过重病室门口看了一眼，结果发现那患者正坐在床上一边吃东西一边兴高采烈地和家属聊天呢。马上去和护士说先不要补，又急查了电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接补成高钾了。

　　教训：

　　检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房去看看患者，症状才是最重要的，不要对着检验检查结果下医嘱。这些都是很琐碎的事，却很容易被忽视。

　　总之心内科就是一句话：小心小心再小心，凡事多长个心眼，宁可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好。

　　经验 7

　　值班时护士半夜来叫你，说患者不舒服，不要爬起来就去拿心电图机，也不要空手赤脚的去患者床前，记得带上听诊器和血压计。到了患者身边一定先看生命体征，然后再说别的。

　　教训：

　　1）值班时先看看，有几个重患者，目前是什么状况，可能出现什么问题。

　　2）然后检查心电图机电量是否充足？里面有纸没有？找到一个血压计，和心电图机放在一起，把这两者都放在触手可及的地方（当然你自己的听诊器和手表也一定放在手边）。有什么情况，一伸手就可以把两者一起抱到患者床前。

　　在科里真的见过有医生急急忙忙冲到患者床前，然后需要做心电图，又转身去拿机子，等把导联线接到患者身上了，突然发现机子里没有纸了，再回去拿纸。患者要真有个啥，等他折腾完了估计患者也不行了。

　　还有 PCI 术后患者一般都会制动数小时，之后起床活动时突然出现胸闷、气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞。

　　经验 8

　　几年前在值班时，有位经常住院的风心病患者，又因为「喘息，不能平卧」入院。双肺听诊不满意，立即予以强心、利尿、扩血管等纠正心衰。但症状不见缓解。立即查胸片，显示气胸！立即于胸外科行闭式引流。

　　这件事使我时刻记在心，诊断心衰时注意除外气胸，切记！

　　经验 9

　　曾诊治一位阵发胸背疼痛患者，发作时心电图有 T 波变化，含化硝酸苷油有轻度缓解，按冠心病治疗两天，患者仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹。顿悟，疼痛乃疱疹所致。

　　经验 10

　　前天夜班收了个 PSVT 患者。该患者男，26 岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp 120/80 mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音。心率 136 bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为 PSVT。

　　处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米）普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。

　　再测血压，为 110/70 mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过，对 PSVT 患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。

　　当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。

　　教训：

　　1）治疗 PSVT 患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。

　　2）刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。

　　经验 11

　　我是个消化科大夫，提点建议。对于住院患者，如果需要下胃管，在放置胃管后指导家属喂饭和水后一定要半卧位，防止吸入性肺炎。

　　试想一下我们正常人吃了饭喝水后躺着都会反流，更何况是放胃管后，本身食管和胃的上口都有缝隙关不严了，所以容易反流。再者，进食量水加饭每餐最好不超过 200 ml，可以少吃多餐。重症患者细心很重要。

　　经验 12

　　前几天接诊一女性患者，60 岁，突发胸痛伴左侧肢体运动不灵活 1 小时来诊。测血压 80/50 mmHg，心率 50 bpm，心电图示下壁心梗，STⅡⅢ avF 抬高 1mV，Ⅲ avF 有病理性 Q 波，急查头颅 CT 正常。

　　入院后再次查体，左侧肢体运动不灵活较前有好转。诊断：急性冠脉综合征，急性心肌梗死；短暂性脑缺血发作？

　　如何治疗呢？总觉得这患者挺怪的，立即请示主任后，建议胸部 CT，结果是主动脉夹层，已经撕到颈动脉了，立即转院，后来随访到上级医院后很快就没了。

　　该患者考虑是陈旧性心梗。

　　教训：如果胸痛和偏瘫同时出现，首先应想到夹层可能！切忌立即溶栓！

　　经验 13

　　我们每个人似乎都有类似或相似的事情发生，有些避免了，有些发生了，有些正在面临。

　　最后总结一下：

　　1）不管什么事情都不能拖，因为患者不会给机会等你到第二天。

　　2）对重症患者、高龄患者，「下手」不要太重。

　　3）工作中应在常规入院时马上心电图检查，并作肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。

　　4）问病史及查体永远是正确诊断的基石，这些基本功必须从做住院医师起打牢基础！

　　5）要做好一名心内科医生，首先要知道病情的轻重；其次，要注意患者内环境的平衡；然后，要建立每个疾病和症状的鉴别诊断思路。这样临阵才会有条不紊。

　　6）遇到家属或患者本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，该做的检查一定要做到。

　　7）极其重要：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看患者，症状才是最重要的，不要对着检验检查结果下医嘱。

　　8）值班时先看看，有几个重患者，目前是什么状况，可能出现什么问题，然后检查心电图机电量是否充足？里面有纸没有？

　　9）鉴别诊断！如处理之后症状不减轻，请及时开阔思路，鉴别诊断！

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