四号人物：利尿剂

　　四号代表：氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等

　　利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好、价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。

　　目前，临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善患者的依从性，因此受到越来越多的关注。

　　禁忌证：

　　痛风患者禁用噻嗪类利尿剂;

　　高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。

　　此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意：

　　电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反发生的可能性。

　　临床用药注意事项：

　　1、利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物用于临床。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物(如ACEI、ARB或CCB)较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反应少、临床获益更多;

　　2、利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应(特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代谢紊乱)的发生率较高，故单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿剂与ACEI/ARB或CCB联用可改善降压效果并降低不良反应的发生风险;

　　3、利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用;

　　4、利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物的联合使用;

　　5、如两种药物联用时血压仍不达标，则需换用另外两种药物或联用3种药物，此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用。

　　此外，严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。

　　五号人物：β受体阻滞剂

　　五号代表：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等

　　β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗以来，1984年首次被JNC 3推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。

　　禁忌证：

　　支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。

　　不适宜首选β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。

　　临床用药注意事项：

　　(1)对于伴心力衰竭患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔1.25 mg，每日1次、美托洛尔缓释片12.5 mg，每日1 次、美托洛尔平片6.25 mg，每日2~3 次、卡维地洛3.125 mg，每日2 次。

　　如患者可以耐受，每隔2~4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200 mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50 mg，但需依据患者的耐受状况而定，目标剂量的确定一般以心率为准;

　　(2)β 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存争议，不同的β受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同：β1 高选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的β 受体阻滞剂甚至可以降低中心动脉压。

　　高β1选择性的β受体阻滞剂，如比索洛尔和美托洛尔或兼有血管舒张作用的β 受体阻滞剂如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用，不建议老年高血压及卒中患者首选β受体阻滞剂降压;

　　(3)使用常规剂量β 受体阻滞剂血压未达标、心率仍≥ 75 次/ 分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂的使用剂量，有利于血压和心率的双达标;

　　(4)对不适宜人群、但临床存在交感激活及心率≥ 75 次/ 分(合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病)的高血压患者，需评估后使用β 受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平的变化，建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔;

　　(5)使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。

　　六号人物：α受体阻滞剂

　　六号代表：酚妥拉明、哌唑嗪等

　　α受体阻滞剂可以选择性地与α受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，产生抗肾上腺素作用。在抗高血压药物中， 受体阻滞剂已经用于临床多年。目前临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

　　禁忌证：

　　(1)α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，所以冠心病患者慎用;

　　(2)应用α受体阻滞剂，常见体位性低血压、心悸、鼻塞等症状，也可有恶心、呕吐症状，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。

　　临床应用注意事项：

　　(1)α 受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用α 受体阻滞剂;

　　(2)由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用;

　　(3)α 受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压，患者初始用药时最好于睡前服用;服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。

　　单药应用与联合治疗方案推荐

　　1、如患者血压不能很好控制，α 受体阻滞剂可与β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用;

　　2、与β 受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者的降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用α 受体阻滞剂，后应用β 受体阻滞剂;停药顺序为先停用β 受体阻滞剂，后停用α 受体阻滞剂;

　　3、怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂4 周，停用β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2 周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。

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