小A是我的病人，35岁，因当地冠脉CTA显示冠脉有狭窄，来我这里查了冠脉造影，显示冠脉临界病变。因为他太年轻、又为临界病变，且描述的症状不典型，我决定采用内科保守治疗——这一决定的结果就是，小A不厌其烦地找我，“说服”我为他放支架：

　　小A：大夫，我的狭窄严重吗?

　　我：临界病变吧，可以先保守治疗!

　　小A：那是不是吃药可以治好?

　　我：吃药可以减缓冠状动脉粥样硬化的进程，但是已有的狭窄基本不可逆转!

　　小A：那是不是早晚要放?

　　我：假如你一直都在，理论上迟早要放!

　　小A：早放也是放、晚放也是放，早晚都要放，不如现在放!

　　到了后来，小A甚至托人找我要求放支架……

　　这事儿说来滑稽，其实一点也不奇怪，甚至作为心内科的大夫，谁没曾遇见过一两例类似的患者呢?

　　说句老实话，心内科医生听得最多的话，其中一句就是：“大夫，我的狭窄严重吗?能不放支架一定不要放支架!”不知您的患教一般怎么做，反正作为大夫，我本人确实是这么觉得的!

　　但至于不放支架的原因，也有它的讲究，即我们今天讨论的重点——支架不是你想放，想放就能放!

　　那么，到底有哪些原因影响着支架的植入呢?

　　一、不够标准，不必放

　　道理很简单，狭窄不够重、或狭窄血管太小，这些都不是植入支架的适应证。因此，通俗来说，也不是所有的狭窄都需要放支架。

　　放或不放支架的标准由症状和相关辅助检查的结果决定。当医生表明你不需要放支架时，亲，请停下你追求支架的脚步!

　　二、病变特殊，不该放

　　不该放的背后，是治疗方法选择的问题。举例如：病变复杂的严重的三支病变、病变位置特殊的真分叉病变或左主干病变，其不放的原因正是由于，病变的特殊使得“支架植入术”的实施效果较差、或同搭桥相比获益太小。

　　三、合并其他问题，不敢放

　　这里的“不敢放”不是胆子小，而是指如果放置支架，可能引起比保守治疗更为严重的后果。

　　比如部分患者血小板减少合并有冠心病，或消化道出血合并冠心病、急性脑卒中合并冠心病等等，其实质是支架植入术后引起的更为复杂的结局所致。

　　四、技术限制，不能放

　　比如有些患者适宜植入支架，但由于病变复杂，支架放不进去。这里的“复杂”指的是支架植入需要的技术或操作比较复杂，比如严重的迂曲病变、严重的钙化病变，或慢性闭塞病变等等。

　　此时如果采用内科介入的方法开通血管，其好处远远大于搭桥，但由于病变的复杂使得支架放不进去——这里“不能”的实质不是“不用、不敢、不该”，而是受限于技术。

　　当然，实际生活中可能还存在其他原因，比如牵涉到人文或其他原因的支架手术不能实现等原因。但医学始终是存在限制的一门学科，不是医生想怎样就可以怎样的——如果真的是那样，支架，岂不是想放就能放?

　　所以说啊，有时候真不是咱医生不给力!支架真的不是你想放，想放就能放!

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