案例 一
患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。
目前服用药物：
尼群地平10mg，口服，每日二次；
福辛普利10mg，口服，每日一次；
吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。
用药三周后随访：
血压140/76mmHg，HR82次/分；活动后气急。
用药分析题
尼群地平用药不适宜。
二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者可能有害，甚至相对禁忌。如果作为降压治疗必须继续使用时，可选用氨氯地平，并联合使用β受体阻滞剂。
用药建议
除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。
备注：国内外最新心力衰竭诊治指南均推荐β受体阻滞剂（仅限于比索洛尔、卡维地洛、缓释型琥珀酸美托洛尔三种中的一种）用于所有症状稳定的心衰患者，以降低死亡率。
案例 二
患者：男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、Ⅱ型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。
目前服用药物：贝那普利10mg/次，口服，每日一次；硝苯地平缓释片20mg/次，口服，每日两次；替米沙坦40mg/次，口服，每日一次。
用药后：血压仍在160~170/70~80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。
用药分析
贝那普利与替米沙坦联用不适宜。
国家卫计委《高血压合理用药指南》明确指出：避免使用ACEI＋ARB联合治疗，因为ACEI＋ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。
用药建议
停用贝那普利或替米沙坦。
备注：为使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂吲达帕胺。
案例 三
患者：女性，75岁，高血压、糖尿病、高脂血症，有吸烟史，曾查出餐后2小时血糖9.2mmol/L。
服用药物：倍他乐克25mg/次,口服,每日二次；氢氯噻嗪25mg/次，口服，每日二次。
用药后：血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。
用药分析
倍他乐克和氢氯噻嗪用药不适宜。
β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有不利影响，该患者有糖脂代谢异常，不适合采用这种联合用药方案进行治疗。
用药建议
1.停用倍他乐克和氢氯噻嗪。
改用钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合用药方案。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。
备注：①β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差，各国高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物；②CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；③ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。
2.加用他汀类降脂药和阿司匹林。
该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。
案例 四
患者：女性，47岁，血压升高5年，波动于140~160/80~110mmHg。
服用药物：珍菊降压片1片/次，口服，每日三次；吲达帕胺2.5mg/次，口服，每日一次。
用药后：反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/L。
用药分析
珍菊降压片与吲达帕胺联用不适宜。
珍菊降压片属中西药复方制剂，由野菊花膏粉、珍珠层粉、盐酸可乐定、氢氯噻嗪、芦丁组成。
珍菊降压片中含氢氯噻嗪（5mg/片），同时使用吲达帕胺会加重利尿剂低血钾等不良反应。
用药建议
停用珍菊降压片。
加用氯沙坦钾片50mg/次，口服，每日一次。
备注：停用珍菊降压片时应在2~4天缓慢减量，以避免盐酸可乐定的撤药反应。
案例 五
患者：男性，50岁，高血压10年。
服用药物：尼群地平20mg/次，口服，每日一次；卡托普利25mg/次，口服，每日两次。
超声心动图提示左室肥厚。
每天上午就诊时血压均在140/90mmHg以下。
24小时动态血压监测显示24小时平均血压为145/96mmHg，上午8~11点血压在115~135/70~85mmHg之间，夜间平均血压139/94mmHg，其他时间的血压均控制不佳。
用药分析
尼群地平和卡托普利用法用量不适宜。
患者服用的尼群地平、卡托普利均为中短效降压药，每次就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。
但由于尼群地平、卡托普利作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。
用药建议
调整用药频次。
尼群地平10mg/次，口服，每日二次；卡托普利25mg/次，口服，每日三次。
备注：尼群地平口服后30分钟收缩压开始下降，60分钟后舒张压开始下降，降压作用在口服后1至2小时最大，持续6至8小时。
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