六个美国人中就有一人参加Medicare公立医疗保险，如今，这个主要为老年人和残疾人提供服务的医保计划正紧锣密鼓出台一个大尺度改革。Medicare医疗保险在上周五揭开了大改革措施, 焦点是如何支付医生和其他临床医生。

这个被认为是50年来最大的变化之一的改革目的是鼓励高质量的服务，惩罚业绩不良者，避免让患者多次治疗，医保为低效劣质买单。

改革的重心是改变业务方式。主管Medicare的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)代理主席Andy Slavitt说：“改变这样规模的东西是我们需要非常小心和关注的事情。”

因此，这一复杂的过程的规则就将接近2,400页，它的全面实施需要许多年。去年，美国国会通过的两党立法要求实施这项改革。

不管成败，决心明摆着，阻力也不小。一些临床医生表示质疑，因为新变化显得繁文缛节，异常复杂，将会迫使小规模的诊所和独自行医的医生加入大集团。上周五，奥巴马政府试图平息他们的担心。

官员说，他们是在考虑了超过4000个正式评论和在全国各地举行有超过10万人参加的会议，最终规则比草拟的时间表有所简化，为医生提供了更多的时间来实施和遵守。

执业医生的娘家组织，美国医学协会(American Medical Association)表示，他们的第一感觉是，政府“对医生提出的许多问题已经有了反映”

去年，国会通过了两个法案，Medicare准入和儿童医保计划(CHIP)再授权法，这为临床医生建立了两个支付渠道。这影响着60多万医生，护士，医生助理和治疗师。大多数临床医生都接受Medicare医保和靠报销获得收入。

新的系统要求，从2019年开始，要获得更高的报销，临床医生可以通过学习新的经营方式并签署所谓的“替代支付模式”。

这个替代支付模式就是优质受奖，劣质受罚。临床医生同意接受其中的财务风险和绩效奖励，并向政府报告质量措施，并使用电子病历。

但是，担心也很充足的理由。患者顾虑这样以质量来衡量报销可能促使医生拒绝接受高风险的患者，而只是治疗低风险病人。还有患者担心，政府收集治疗数据干涉了个人隐私，尤其是有关个人方面比如种族，超重肥胖，性生活，是否忧郁等问题的问卷调查。

可是，不改革似乎问题也大。尽管美国在医疗支出上世界位居前列，每年花掉16-17%的国民生产总值用于医疗健康，但是还是不能获得满意的效果。许多人认为，系统“坏掉”需要修理。

在华盛顿邮报的一篇文章的文后，一位读者评论说，如果有一个系统能解决问题，它必须要解决以下问题：

1)医疗和医疗产品(包括药物)的成本;

2)其他国家的医疗产品开发成本;

3)针对医生的诉讼和避免诉讼的成本;

4)医保也要像汽车保险一样提供更广泛的选择;

5)确保保险公司之间的真正竞争;

6)提供类似于汽险的合理的灾难性的最小自费部分

7)保险不是福利，允许政策成本与所承担的风险相称。

【健点子短评】

治疗质量是最终决定医生是否能得到高额医保报销的日子可能不远。仅仅靠敷衍了事，或者让患者高兴，但是没有解决问题，导致多次就医，从而人为抬高治疗费，获得医保报销的做法也同样不能持久。

尤其是电子病历的普及，药房与诊所的电子处方的无缝对接，不仅诊疗过程和所开处方一清二楚，在大数据和机器学习的帮助下，同一地区的同种疾病的大致治疗费用也可以了如指掌。这样，光花钱不治病或拖延时间的医生可能无处藏身，不仅被要求改进质量，而且在经济上蒙受损失。

但是，独立小诊所和个人执业医生的担心可能还会持续，因为，如果医生集团的质量优势明显，很可能会得到青睐，即所谓的强者更强。除非有自身的独特优势和品牌效应，个人诊所可能在差异化竞争中败北。

最终的决定因素在于人，不仅是医生，而且是医生助理，治疗师以及护士的团队，以患者为中心的高效和优质服务，通过经济杠杆和电子病历以及质量措施来保障，即使这样，也得数年的时间，光规则就达2400页，可见其中的难度和改革的决心。具体成败，让我们拭目以待。

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