1高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是全球发病率和死亡率的重要原因。

最近来自发达国家一项调查显示，高血压发病率约为20%-30%，然而却只有51% - 80%患者接受治疗，仅27%-66%患者血压控制达标，其中对治疗无应答的难治性高血压是血压控制未达标的原因之一。

2难治性高血压定义

通常被定义为：使用三种或以上的降压药物治疗后，血压仍> 140/90 mmHg。

3“A+C+D”三药治疗

英国国家健康和保健研究所(NICE)指南明确指出，这三种降压药物应包括最佳剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂和利尿剂。

4警惕假性难治性高血压

为避免因假性难治性高血压的误诊，临床医师必须仔细评估患者的临床表现。

5排除干扰因素

需排除血压测量误差、白大衣高血压、患者未遵医嘱服药或对某些降压药物不耐等易造成假性难治性高血压等因素。

对于有白大衣综合征的患者，建议进行连续家庭自测血压或重复动态血压监测，因为20%——25%的这类患者可能在随访3——6个月内出现真性难治性高血压(服用≥3种药物时诊室血压和24小时血压仍未得到控制)。

6服药依从性

评价患者服药依从性的金标准是：服药后采集尿样，并使用高性能液相色谱-质谱法检查相关药物代谢物。

图2难治性高血压的用药方法

7第四线抗高血压药物

当用3种降压药(NICE将其称为“A+C+D”即：一种血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A)，钙通道拮抗剂(C)，及利尿剂如噻嗪类、磺胺类、吲达帕胺等(D))无法控制血压时，需要考虑添加第四种抗高血压药物。

越来越多的证据提示，盐皮质激素受体拮抗剂(如依普利酮和螺内酯)在难治性高血压患者中对改善血压控制有益(无论循环醛固酮水平如何)。因此，对于采用3药方案治疗，达到或接近最大剂量后血压仍有升高的患者应考虑这类药物。

8发病机制未明

尽管难治性高血压的原因尚不清楚，较为公认的假设为：它是由肾脏中不适当的钠潴留引起的。基于此NICE指南建议：钾< 4.5 mmol/L的患者加用螺内酯;钾>4.5 mmol/L的患者可将现有噻嗪类或噻唑类利尿剂加倍。

9不耐受螺内酯的患者，可尝试其他利尿剂

对于那些不耐受螺内酯患者，循证治疗的选择则更为有限，对钾< 4.5 mmol/L的患者可尝试阿米洛利或依普利酮等其他含钾的利尿剂。依普利酮的作用类似于螺内酯，但其代谢副作用较少。

10其他治疗方法获益尚未明确

目前，肾去交感神经术、颈动脉压受体刺激和中央动静脉吻合术的疗效仍不确定，在常规临床诊疗中不建议进行上述治疗。